Physical Therapy and Rehabilitation

Original Research

Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* och Tim K. Cordett

*Korrespondens: Eric G. Johnson [email protected]

Författarens anknytning

School of Allied Health Professions, Department of Physical Therapy, Loma Linda University, Loma Linda, California.

© 2014 Johnson et al; licensee Herbert Publications Ltd.

Detta är en Open Access-artikel som distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, under förutsättning att originalverket citeras på rätt sätt.

Abstract

The vertebral artery test (VAT) används ofta under sjukgymnastikundersökningen, men dess giltighet som ett kliniskt test av artärens genomgångsförmåga är ett ämne som diskuteras. Vid undersökning av patienter med yrsel används rutinmässigt en modifierad VAT (mVAT) för att minimera vinkelförändringar i örat som begränsar stimuleringen av det vestibulära systemet. MVAT kan vara till hjälp i den differentialdiagnostiska processen eftersom yrsel kan bero på patologier som vertebrobasilär insufficiens och vestibulära störningar, t.ex. benign paroxysmal positionell vertigo. Syftet med denna artikel var att granska debatten kring VAT och att föreslå att mVAT används som ett test av cervikal positionstolerans kontra vertebralartärens genomsläpplighet när man undersöker yrselpatienter.

Nyckelord: Svindel, vertebral artärtest, vestibulär rehabilitering, benign paroxysmal positionell svindel, fysioterapi

Introduktion

Svindel är en av de vanligaste anledningarna till att man söker läkarkonsultation i USA, särskilt hos äldre vuxna . Vestibulär rehabilitering är ett viktigt ingrepp för att hantera yrkessvaga patienter inom yrket fysioterapi och styrs av Neurology Section of the American Physical Therapy Association .

En av de utmaningar som kliniker står inför är den differentialdiagnostiska aspekten av hanteringen av yrkessvaga patienter. Yrsel kan ha många orsaker, bland annat virus- eller bakterieinfektion, huvudtrauma, sjukdom i centrala nervsystemet, ortostatisk hypotoni, psykologiska tillstånd, migrän, farmakologiska medel, cervikogen yrsel eller huvudvärk och vestibulogena störningar . Vestibulogena störningar som benign paroxysmal positionell svindel (BPPV) orsakar ofta yrsel, men andra medicinska tillstånd som vertebrobasilär insufficiens (VBI) kan också orsaka yrsel . VBI är ett ovanligt men allvarligt medicinskt tillstånd som orsakas av en störning i det vertebrobasilariska artärsystemet.

Undersökning och utvärdering av yrselpatienter kräver att klinikern skiljer mellan konkurrerande orsaker till yrsel, inklusive VBI och BPPV. Till exempel uppvisar yrsel till följd av BPPV typiskt sett en karakteristisk torsionsrycksnystagmus, medan nystagmus kanske inte förekommer hos patienter med VBI . Yrsel som orsakas av sjukdomar i halsartärerna börjar också långsammare än vestibulogena sjukdomar och uppträder vanligen efter långvarig cervikal positionering . Oostendorp rapporterade en latenstid på cirka 55 sekunder efter att ha intagit en cervikal extension-rotationsposition för patienter med misstänkt VBI.

Vetbralartärtestet (VAT) används vanligen för att screena för VBI innan man utför höghastighetsstötningstekniker (HVT) och andra tekniker än HVT . Vid undersökning av patienter med misstänkt BPPV utförs en icke-HVT-teknik som kallas Hallpike-Dix-testet . Eftersom slutpositionerna för Hallpike-Dix-testet och VAT är likartade och båda tillstånden orsakar yrsel, är det nödvändigt att ställa en differentialdiagnos. En modifierad VAT (mVAT) har beskrivits i litteraturen för att underlätta den differentialdiagnostiska processen för yrselpatienter och utförs i sittande ställning jämfört med liggande .

VAT, och därefter mVAT, fortsätter att vara ett ämne som debatteras flitigt med tanke på den inkonsekventa rapporteringen av deras validitet som kliniska tester för kotpelarenors genomsläpplighet . Syftet med denna artikel var att granska debatten kring VAT och att föreslå att mVAT används som ett test för cervikal positionstolerans jämfört med arteriell genomsläpplighet när man undersöker yrselpatienter.

Vertebralartärens anatomiska överväganden
De vertebrala artärerna stiger upp överordentligt genom den tvärgående foramen C6-C1 innan de löper horisontellt runt atlasens bakre båge där de går in i foramen magnum och går samman med varandra för att bilda arteria basilaris . Arteria basilaris ger slutligen upphov till Circle of Willis som ger kortikal perfusion . Vertebralartärernas blodflöde kan minskas genom en minskad tvärsnittsarea av det arteriella lumenet när de navigerar genom och runt de beniga och mjuka vävnadsstrukturerna i övre och nedre delen av halsryggen . Duan et al. rapporterade att benstrukturen i den craniocervikala korsningen och den övre halsryggen är varierande hos människor. Med hjälp av tredimensionella bilder identifierade de fem kurvor i den vertebrala artärens väg. Dessa kurvor har oväntade variationer i storlek och form och förvärras ytterligare hos äldre vuxna. Hong et al. använde sig av angiografisk analys med datortomografi för att undersöka de anatomiska variationerna i vertebralartärsegmentet i den nedre halsryggen. De identifierade atypiska ingångar till vertebralartären från den tvärgående processen ovanför C6, vilket gör vertebralartärens väg ytterligare komplicerad. En minskad perfusion av hjärnstammen kan leda till symtom som stämmer överens med VBI, särskilt hos personer vars kollaterala cirkulationssystem inte kan kompensera för den minskade blodtillförseln . Dessutom kan externa tryckkrafter uppstå på grund av muskelspänningar som omger artärerna eller benavvikelser längs vertebralartärens väg . Dessutom kan ateroskleros eller tromboemboli direkt hindra det arteriella blodflödet, vilket leder till VBI.

Vertebral artery testing
Teoretiskt sett bedömer VAT den kollaterala blodtillförseln till hjärnan samtidigt som man avsiktligt äventyrar cirkulationen i vertebralartären . Aktivt rörelseomfång i halsryggen utförs vanligen före passiv bedömning . Därefter ligger patienten på rygg och halsryggen tas i passiv extension, lateral flexion och ipsilateral rotation . Klinikern bibehåller varje position i 10-30 sekunder samtidigt som han/hon observerar om det finns symtom som tyder på VBI, och testet upprepas på båda sidor. Provokation av symtom i någon av positionerna anses vara ett positivt test. Organisationer som Australian Physiotherapy Association (APA), Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (MACP) och Society of Orthopaedic Medicine (SOM) har utfärdat specifika protokoll för halsryggen innan HVT-tekniker tillämpas . Dessa organisationer är eniga om att om VAT är positiv bör HVT-tekniker för halsryggen inte utföras och betraktas som en kontraindikation . APA-, MACP- och SOM-protokollen innehåller subjektiva frågor som kan hjälpa till att upptäcka patienter med högre sannolikhet för VBI innan VAT används . När en patient rapporterar att han eller hon av rädsla undviker att inta slutpositioner i nacken kan detta tyda på en högre sannolikhet för VBI .

VAT och mVAT ger klinikern kliniska mått på tolerans för cervikal position innan han eller hon utför manipulering av halsryggen eller Hallpike-Dix-testet. Eftersom huvudets och nackens slutposition är likartad med Hallpike-Dix-testet och VAT kan mVAT användas som hjälp vid differentialdiagnostik. MVAT minimerar förändringar av innerörats vinkelposition och det är mindre troligt att yrsel som tillskrivs BPPV framkallas. Enligt Clendaniel och Landel utförs mVAT med patienten sittande medan klinikern drar patienten framåt från huvudet för att skapa en förlängning av nacken. Det sker inga vinkelförändringar i huvudet under detta förfarande och därför sker minimal störning av de vertikala halvcirkelkanalerna. Samtidigt som man bibehåller nacksträckningen leder undersökaren sedan patientens nacke till rotation och ipsilateral lateral flexion till varje sida. Återigen sker vinkelförändringar i de vertikala halvcirkulära kanalerna och det är denna minimala vinkelförskjutning som skiljer mVAT från den traditionella VAT. Var och en av dessa tre positioner bibehålls i 10-30 sekunder medan undersökaren observerar om det finns symtom som stämmer överens med VBI.

Validitet av vertebralartärtestet
Enligt DiFabio finns det inte tillräckligt med bevis i litteraturen för att stödja symtomförstärkning som en giltig bedömning för att utesluta VBI. Med tanke på bristen på bevis som stöder tillgängliga tester och åtgärder kan kliniker inte definitivt utesluta VBI . Cote et al. genomförde en studie där Doppler ultraljud användes för att kvantifiera vaskulär impedans på 42 deltagare i VAT extension-rotationsposition. De fastställde att de prediktiva värdena för sensitivitet och positivitet för VAT var noll. Mitchell et al., testade denna teori, som är VAT maximalt roterade cervikala ryggradspositioner, i en studie med 30 deltagare. De använde sig av transkraniell doppler-sonografi för att identifiera en signifikant minskning av blodflödet i de intrakraniella vertebrala artärerna medan halsryggen bibehölls i slutrotation till vänster och senare till höger och jämförde det med det neutrala läget. Vidare menar Mitchell et al. att det finns brister i studiens utformning när det gäller blodflödesanalyser som inte visar på en anmärkningsvärd minskning av blodflödet i VAT-läget. I synnerhet har mycket lite forskning utförts för att mäta blodflödet distalt från den plats där man tror att begränsningen sker. I en annan studie visade Mitchell att en ihållande rotation i slutändan är den mest tillförlitliga och provocerande undersökningen. Rotation av halsryggen under VAT tycks ha störst inverkan på blodflödet. Mann och Refshauge rapporterade att i 16 av 20 dopplerstudier observerades ett minskat blodflöde i den kontralaterala vertebrala artären under cervikal rotation med eller utan extension.

Differentialdiagnos

När man bedömer den yrvakna patienten kräver en korrekt beslutsprocess att klinikern utför en effektiv och målinriktad patientundersökning. Kritiska aspekter av anamnesen omfattar tempo (subjektivt mått på symtomdebut), omständigheter (aktiviteter som producerar eller förvärrar symtomen) och de specifika symtomen eller typen av yrsel . Schubert rapporterade att yrsel vanligtvis kategoriseras i en av fyra olika undertyper: vertigo (ren känsla av rotation eller snurrande), yrsel (svimning), oscillopsi (störning av den visuella miljön) och obalans (oförmåga att upprätthålla kroppsbalansen). Dessutom bör klinikern överväga andra orsaker till yrsel, t.ex. huvudskada, ortostatisk hypotoni, bakterie- och virusinfektioner, psykologiska problem, farmakologiska bidrag, cervikogena och vestibulära sjukdomar, neurologiska sjukdomar och VBI . När anamnesen är klar kan klinikern gå vidare med hypotesformulering och val av lämpliga tester och åtgärder.

Om VBI finns med på klinikerns hypotetiska lista över möjliga orsaker till yrsel utförs mVAT som en del av en screeningundersökning. En punkt av bestående tvister i litteraturen, som tidigare nämnts, är validiteten av VAT . Under VAT glider den vertebrala artären på motsatt sida framåt och nedåt, vilket gör att den förträngs på grund av de beniga och fasta omgivande strukturerna, och förebyggandet av VBI-symtom är beroende av att det finns en tillräcklig kollateral kärlförsörjning .

Risken för en biverkning till följd av VBI efter HVT-teknik för halsryggen är liten och inträffar hos 1:20 000 personer . Såvitt författaren vet har biverkningar till följd av VBI efter Hallpike-Dix-test utan HVT inte rapporterats. Den nuvarande kontroversen kring VAT är dess tveksamma validitet för att utvärdera VBI . Enligt Vidal är de viktigaste faktorerna bakom VAT-kontroversen som ett giltigt test för att bedöma om cirkulationen i nacken är öppen, bland annat anatomiska variationer i den vertebrobasilariska artärbanan, ortopediska och biomekaniska överväganden om den cervikala ryggraden, hänsyn till tidigare medicinsk historia, redundans i den cerebrala blodförsörjningen och variationer i kliniska ingrepp. I Guide to Physical Therapist Practice uppmuntras fysioterapeuter att undersöka patienter med hjälp av giltiga och tillförlitliga tester. Eftersom sjukgymnastyrket håller på att få nationell status för direkt tillträde i många stater blir giltiga och tillförlitliga tester allt viktigare i beslutsprocessen . Tyvärr finns det inget giltigt eller tillförlitligt test för att undersöka potentiell VBI under beslutsprocessen . Guide to Physical Therapist Practice rekommenderar att fysioterapeuter använder tillgängliga tester och åtgärder som saknar validitet och tillförlitlighet om det inte finns något alternativ. Som ett resultat av detta används VAT av många fysioterapeuter för att screena för VBI .

En systematisk genomgång av Hutting et al. fastställde att det inte var möjligt att dra säkra slutsatser om VAT:s diagnostiska noggrannhet. Med hjälp av QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) rapporterade författarna att ”av de 1677 potentiella citaten inkluderades endast 4 studier, alla av tvivelaktig kvalitet”.

Förutom avsaknaden av högkvalitativa studier är ett annat lager av komplexitet de varierande VAT- och mVAT-resultaten som rapporteras av kliniker, inklusive falskt negativa, sant positiva och falskt positiva.

Terenzi rapporterade ett fall av en 28-årig kvinna som klagade på symtom som överensstämde med VBI. VAT var negativ men transkraniell doppler och magnetresonansangiografi (MRA) avslöjade onormal vaskulär genomsläpplighet, alltså en falskt negativ VAT på grund av kollateral kompensation för den vertebrala arteriella stenosen.

Samma sak rapporterade Rivet et al. ett fall av en 20-årig manlig patient med nacksmärta och frontal huvudvärk. Riktlinjer för premanipulativ testning utfördes enligt APA:s rekommendationer och VAT var negativ. Därefter utfördes en kombination av mobilisering och HVT-tekniker. Efter behandlingen gick patienten med på att delta i en studie där diagnostiskt ultraljud användes. Överraskande nog avslöjade resultaten en fullständig arteriell reflektion som orsakade ocklusion i den vänstra vertebrala artären. Författarna tillskrev avsaknaden av en positiv VAT till tillräcklig kollateral cirkulation.

Asavasopon et al., rapporterade ett fall av en 63-årig kvinna vars symtom överensstämde med VBI. VAT var positivt och patienten hänvisades till en läkare för ytterligare diagnostisk testning. Ultraljudet och MRA visade stenos i vänster halspulsåder och patienten genomgick en endarterektomi. Denna fallrapport visade ett sant positivt resultat och en lämplig patienthantering som minskade patientens risk för eventuella biverkningar om cervikal manipulation hade utförts.

Johnson et al., rapporterade ett fall av en 24-årig kvinna med en positiv mVAT som remitterades för ytterligare diagnostisk avbildning. Ultraljudsdopplerduplextest visade normalt bilateralt anterograd blodflöde i både kotpelaren och halspulsådern. Patienten hänvisades tillbaka till sjukgymnastik av läkaren med en uteslutningsdiagnos angående misstanke om VBI. Vid den efterföljande fysiska undersökningen upptäcktes spänningar i den övre halsmuskulaturen, inklusive övre trapezius, levator scapulae, sternocleidomastoideus och främre scalene-musklerna. Sjukgymnasten ingrep med manuell terapi för att återställa normal längd på halsryggens muskler. MVAT utfördes omedelbart efter den manuella terapeutiska interventionen och den var negativ och förblev löst under uppföljningssessioner som genomfördes under flera månader. Författarna teoretiserade att symtomen berodde på arteriell mekanisk deformation på grund av cervikal muskelspänning och inte äkta VBI.

Slutsats

VAT har inte konsekvent validerats som ett kliniskt test för VBI. Trots detta använder många kliniker VAT i avsaknad av ett alternativt test. När kliniker misstänker VBI under den subjektiva undersökningen bör de hänvisa patienten till ytterligare medicinsk diagnostisk testning. Eftersom det för närvarande inte finns något giltigt och tillförlitligt fysioterapeutiskt screeningtest för VBI rekommenderar författarna att man använder VAT för att bedöma den cervikala positionstoleransen. När detta test är positivt bör patienten hänvisas till ytterligare diagnostiska tester för att utesluta VBI. När det gäller att hantera yrvakna patienter har VBI och vestibulära störningar yrsel som ett gemensamt symtom. Som tidigare nämnts ger mVAT klinikern en objektiv bedömning av den cervikala positionstoleransen med minimal störning av det vestibulära systemet. Hallpike-Dix-testet kräver ingen rotation av halsryggen i slutändan, medan mVAT däremot ger en större tryckkraft på de cervikala arteriella strukturerna. En negativ mVAT tillsammans med ett positivt Hallpike-Dix-test tyder på vestibulogen yrsel och klinikern kan vidta rätt åtgärder. Författarna anser att både VAT och mVAT åtminstone ger klinikern kliniska mått på den cervikala positionstoleransen innan han eller hon utför manipulation av den cervikala ryggraden eller Hallpike-Dix-testet. I närvaro av en positiv VAT eller mVAT kan klinikern inte med någon grad av säkerhet rapportera om kotpelartärens genomsläpplighet. I detta fall bör klinikern gå försiktigt tillväga och ytterligare fysioterapeutisk behandling bör inte utföras utan ytterligare medicinsk utvärdering.

Lista över förkortningar

VAT: Vertebral artery test
mVAT: Modifierat vertebral artery test
BPPV: Benign paroxysmal positional vertigo
VBI: Vertebrobasilar insufficiens
HVT: High velocity thrust
APA: Australian Physiotherapy Association
MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

Författarnas bidrag

.

Författarnas bidrag AA EGJ TKC
Forskningskoncept och design -.-
Insamling och/eller sammanställning av data
Dataanalys och tolkning —- —-
Skrivande av artikeln
Kritisk granskning av artikeln
Finnligt godkännande av artikeln
Statistisk analys

Acknowledgement

Författarna uttrycker sin uppskattning till Loma Linda University och Saudi Arabian Cultural Mission för att de har stöttat detta manuskript som utfördes som en del av ett doktorandmentorskap för huvudförfattaren.

Publiceringshistorik

Redaktör: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Återkommet: 28-Mar-2014 Final Revised: 20-May-2014
Accepted: 21-May-2014 Published: 05-Jun-2014

  1. Baloh RW. Vertigo. Lancet. 1998; 352:1841-6. | Artikel | PubMed
  2. Kroenke K and Mangelsdorff AD. Vanliga symtom inom ambulanssjukvården: förekomst, utvärdering, terapi och resultat. Am J Med. 1989; 86:262-6. | Artikel | PubMed
  3. Koziol-McLain J, Lowenstein SR and Fuller B. Orthostatic vital signs in emergency department patients. Ann Emerg Med. 1991; 20:606-10. | Artikel | PubMed
  4. Furman JM and Cass SP. Balansstörningar: ett tillvägagångssätt med fallstudier. FA Davis Philadelphia, PA; 1996:iii.
  5. Koch HK och Smith MC.Office-based ambulatory care for patients 75 years old and over: National Ambulatory Medical Care Survey, 1980 och 1981. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Center for Health Statistics; 1985.
  6. Neurology Section of the American Physical Therapy Association. 2014. | Webbplats
  7. Tusa RJ. Historia och klinisk undersökning. I: Herdman SJ, ed Vestibulär rehabilitering. 3rd ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 108-124.
  8. Mitchell JA. Förändringar i blodflödet i vertebralartären efter normal rotation av halsryggen. J Manipulative Physiol Ther. 2003; 26:347-51. | Artikel | PubMed
  9. Barker S, Kesson M, Ashmore J, Turner G, Conway J and Stevens D. Professional issue. Vägledning för premanipulativ testning av halsryggen. Man Ther. 2000; 5:37-40. | Artikel | PubMed
  10. Grad A och Baloh RW. Vertigo av vaskulärt ursprung. Kliniska och elektronystagmografiska egenskaper i 84 fall. Arch Neurol. 1989; 46:281-4. | Artikel | PubMed
  11. Richter RR och Reinking MF. Evidens i praktiken. Hur påverkar evidens om den diagnostiska noggrannheten hos vertebralartärtestet undervisningen av testet i ett professionellt utbildningsprogram för sjukgymnaster? Phys Ther. 2005; 85:589-99. | Artikel | PubMed
  12. Schubert MC. Vestibulära störningar. I: O’Sullivan SB, Schmitz TJ, eds. In: Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment: Assessment and Treatment. 5th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007:
  13. Clendaniel RA, Landel R. Cervical vertigo. I Herdman SJ, red. i: Vestibular Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 467-484.
  14. Magee DJ. Orthopaedic Physical Assessment. Elsevier Health Sciences. 2008.
  15. Vidal PG. Vertebral artery testing as a clinical screen for vertebro-basilar insufficiency: Finns det något diagnostiskt värde? Orthop Phys Ther Pract. 2004; 16:7-12.
  16. Di Fabio RP. Manipulation av den cervikala ryggraden: risker och fördelar. Phys Ther. 1999; 79:50-65. | Artikel | PubMed
  17. Thiel H, Wallace K, Donat J and Yong-Hing K. Effekten av olika huvud- och nackpositioner på blodflödet i vertebralartären. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1994; 9:105-10. | Artikel | PubMed
  18. Furman JM och Whitney SL. Centrala orsaker till yrsel. Phys Ther. 2000; 80:179-87. | Artikel | PubMed
  19. Kikuchi S, Kaga K, Yamasoba T, O’Uchi T och Tokumaru A. Apogeotrophic type of direction-changing positional nystagmus related to slow vertebrobasilar blood flow. Acta Otolaryngol Suppl. 1995; 520 Pt 2:350-3. | Artikel | PubMed
  20. Kazmierczak H, Mackiewicz-Nartowicz H och Wrobel B. . Otolaryngol Pol. 1994; 48:478-82. | PubMed
  21. Cherry JR. Medico-Legal Practitioner Series. In: Scott W, ed Ear, Nose & Throat Surgery. edn. New York, NY: Routledge; 1997:204-205.
  22. Huijbregts P and Vidal P. Dizziness in orthopaedic physical therapy practice: Klassificering och patofysiologi. J Man Manip Ther. 2004; 12:199-214. | Pdf
  23. Oostendorp R. Functionele Vertebrobasilaire Insufficientie . Avhandling. Nijmegen, Nederländerna: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1988.
  24. Childs JD, Flynn TW, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM, Wainner RS och Greenman PE. Screening för vertebrobasilär insufficiens hos patienter med nacksmärta: manuellt terapeutiskt beslutsfattande i närvaro av osäkerhet. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35:300-6. | Artikel | PubMed
  25. Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K, Rivett DA och Refshauge K. Pre-manipulative testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther. 2004; 9:95-108. | Artikel | PubMed
  26. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S, Morrow MJ och Gronseth GS. Practice parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008; 70:2067-74. | Artikel | PubMed
  27. Arnold C, Bourassa R, Langer T och Stoneham G. Dopplerstudier som utvärderar effekten av ett screeningprotokoll för sjukgymnastik på blodflödet i kotpelaren. Man Ther. 2004; 9:13-21. | Artikel | PubMed
  28. Duan S, Lv S, Ye F och Lin Q. Imaging anatomy and variation of vertebral artery and bone structure at craniocervical junction. Eur Spine J. 2009; 18:1102-8. | Artikel | PubMed Abstract | PubMed Fulltext
  29. Hong JT, Park DK, Lee MJ, Kim SW och An HS. Anatomiska variationer av vertebrala artärsegmentet i nedre halsryggen: analys med tredimensionell datortomografiangiografi. Spine (Phila Pa 1976). 2008; 33:2422-6. | Artikel | PubMed
  30. Haldeman S, Kohlbeck FJ and McGregor M. Unpredictability of cerebrovascular ischemia associated with cervical spine manipulation therapy: a review of sixty-four cases after cervical spine manipulation. Spine (Phila Pa 1976). 2002; 27:49-55. | Artikel | PubMed
  31. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM och Barnwell SL. Roterande vertebralartärocklusion: en mekanism för vertebrobasilär insufficiens. Neurokirurgi. 1997; 41:427-32. | Artikel | PubMed
  32. Thiel HW. Grov morfologi och pathoanatomi hos de vertebrala artärerna. J Manipulative Physiol Ther. 1991; 14:133-41. | PubMed
  33. Greenman PE. Principles of Manual Medicine, 2nd edn: Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1996.
  34. Johnson EG, Houle S, Perez A, San Lucas S och Papa D. Relationship between the Duplex Doppler Ultrasound and a Questionnaire Screening for Positional Tolerance of the Cervical Spine in Subjects with Suspected Vascular Pathology: En pilotstudie i en fallserie. J Man Manip Ther. 2007; 15:225-30. | Artikel | PubMed Abstract | PubMed Fulltext
  35. Giles LG. Validiteten av extension-rotationstestet som ett kliniskt screeningförfarande före nackmanipulation: en sekundär analys. J Manipulative Physiol Ther. 1997; 20:65. | PubMed
  36. Mitchell J. Vertebral Artery Blood flow Velocity Changes Associated with Cervical Spine rotation: A Meta-Analysis of the Evidence with implications for Professional Practice. J Man Manip Ther. 2009; 17:46-57. | Artikel | PubMed Abstract | PubMed Fulltext
  37. Mann T and Refshauge KM. Orsaker till komplikationer vid manipulation av den cervikala ryggraden. Aust J Physiother. 2001; 47:255-66. | Pdf | PubMed
  38. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL och Furman JM. Cervikogen yrsel: en genomgång av diagnos och behandling. J Orthop Sports Phys Ther. 2000; 30:755-66. | Artikel | PubMed
  39. Oosterveld WJ, Kortschot HW, Kingma GG, de Jong HA och Saatci MR. Elektronystagmografiska fynd efter cervikala whiplashskador. Acta Otolaryngol. 1991; 111:201-5. | Artikel | PubMed
  40. Tjell C and Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol. 1998; 19:76-81. | PubMed
  41. Treleaven J, Jull G och Lowchoy N. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without dizziness. J Rehabil Med. 2005; 37:224-9. | Artikel | PubMed
  42. Karlberg M, Magnusson M, Malmström EM, Melander A och Moritz U. Postural och symptomatisk förbättring efter fysioterapi hos patienter med yrsel av misstänkt cervikalt ursprung. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77:874-82. | Artikel | PubMed
  43. Licht PB, Christensen HW och Hoilund-Carlsen PF. Volymflöde i vertebralartären hos människor. J Manipulative Physiol Ther. 1999; 22:363-7. | Artikel | PubMed
  44. O’Sullivan S. Stroke. I O’Sullivan S, Schmidt T, eds. In: Neurologisk rehabilitering. 5th edn. Philadelphia, PA: FA Davis; 2007: 709.
  45. Rivett D, Thomas L och Bolton P. Pre-manipulative testing: Where do we go from here? New Zeland J Physiother. 2005; 33:78. | Pdf
  46. Haldeman S, Carey P, Townsend M och Papadopoulos C. Arteriella dissektioner efter cervikal manipulation: den kiropraktiska erfarenheten. CMAJ. 2001; 165:905-6. | Artikel | PubMed Abstract | PubMed Fulltext
  47. Haldeman S, Kohlbeck FJ and McGregor M. Risk factors and precipitating neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine (Phila Pa 1976). 1999; 24:785-94. | Artikel | PubMed
  48. Haldeman S, Kohlbeck FJ and McGregor M. Stroke, cerebral artery dissection, and cervical spine manipulation therapy. J Neurol. 2002; 249:1098-104. | Artikel | PubMed
  49. Rivett DA, Milburn PD and Chapple C. Negative premanipulative vertebral artery testing despite complete occlusion: a case series of false negativity. Man Ther. 1998; 2:102-107.
  50. Gross AR, Kay TM, Kennedy C, Gasner D, Hurley L, Yardley K, Hendry L och McLaughlin L. Clinical practice guideline on the use of manipulation or mobilization in the treatment of adults with mechanical neck disorders. Man Ther. 2002; 7:193-205. | Artikel | PubMed
  51. Guide to Physical Therapist Practice. Second Edition. American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2001; 81:9-746. | PubMed
  52. Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G och Scholten-Peeters GG. Diagnostisk noggrannhet hos premanipulativa tester av vertebrobasilär insufficiens: en systematisk översikt. Man Ther. 2013; 18:177-82. | Artikel | PubMed
  53. Terenzi T. Transkraniell sonografi och vertebrobasilär insufficiens. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25:180-3. | Artikel | PubMed
  54. Asavasopon S, Jankoski J och Godges JJ. Klinisk diagnos av vertebrobasilär insufficiens: problem med ett fall för en läkare. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35:645-50. | Artikel | PubMed
  55. Johnson EG, Landel R, Kusunose RS och Appel TD. Positivt patientutfall efter manuell behandling av den cervikala ryggraden trots ett positivt vertebraltest. Man Ther. 2008; 13:367-71. | Artikel | PubMed