Terapia cu IPP: Când să ne îngrijorăm de riscul de fractură

RECOMANDĂRI PRACTICE

– Pentru majoritatea pacienților cu arsuri la stomac cronice și regurgitare, terapia step-down la cea mai mică doză eficientă de inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau tratamentul cu un antagonist al receptorilor de histamină-2 (H2RA) reprezintă o abordare rezonabilă și eficientă din punct de vedere al costurilor. A

– Sfătuiți pacienții vârstnici care necesită tratament cu IPP în doze mari, pe termen lung, să își mărească aportul de calciu din alimentație și/sau suplimente. C

Forța recomandării (SOR)

A Dovezi orientate spre pacient de bună calitate
B Dovezi orientate spre pacient inconsistente sau de calitate limitată
C Consens, practică uzuală, opinie, dovezi orientate spre boală, serii de cazuri

Cazul 1 Damian F*, un muncitor în construcții în vârstă de 39 de ani care ia omeprazol pentru refluxul gastroesofagian cronic (GERD), vine să solicite o reumplere. El a avut mai multe accidente în ultimii ani – a căzut de pe o scară cu o ocazie și a coborât pe scări cu alta – dar niciunul care să fi dus la traume semnificative. Damian recunoaște că și-ar putea controla mai bine simptomele GERD dacă ar evita alimentele picante și grase, ar limita consumul de alcool și s-ar lăsa de fumat, dar în schimb ia omeprazol aproape în fiecare zi.

Cazul 2 Estella G*, o pensionară în vârstă de 71 de ani, a urmat un tratament continuu cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) pentru GERD cronic și esofagită erozivă timp de aproape 20 de ani. Pacienta este o femeie fragilă (indice de masă corporală=19,8 kg/m2) și o fostă fumătoare (1½ pachete pe zi), ambele factori care îi cresc riscul de osteoporoză. Dar ea nu a făcut niciodată o scanare de absorbție cu raze X cu dublă energie (DEXA).

*Aceste cazuri se bazează pe pacienți reali din cabinetul meu, dar numele și detaliile lor au fost schimbate pentru a le proteja identitatea.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt una dintre cele mai frecvent utilizate categorii de medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală în Statele Unite1, dar au fost asociați cu o creștere a riscului de fractură. O actualizare de siguranță a Food and Drug Administration (FDA) din SUA, publicată în martie 2011, a menționat că nu există prea multe probleme cu dozele mai mici și durata mai scurtă pentru care sunt destinate IPP de vânzare fără prescripție medicală, dar pacienții care iau doze mai mari de IPP cu prescripție medicală sau care iau IPP cu prescripție medicală timp de mai mult de un an pot fi expuși unui risc mai mare.2

Dacă Damian și Estella ar fi pacienții dumneavoastră, ați continua să prescrieți terapia cu IPP sau le-ați oferi alternative? Cum ar trebui să tratați alți pacienți cu suferință gastrointestinală (GI) superioară cronică? Analiza dovezilor care urmează vă poate ajuta să răspundeți la aceste întrebări.

Cât de mare este riscul? Dovezile sunt mixte (sau lipsesc)

Diverse studii retrospective au demonstrat o creștere modestă a riscului de fracturi de șold, coloană vertebrală și încheietura mâinii la bărbații și femeile care iau IPP, cu cel mai mare risc la pacienții care au luat doze mai mari decât cele standard timp de >4 ani.3-6 Factorii de risc concomitenți (abuzul de alcool, fumatul, diabetul și bolile neurologice sau renale) pot crește riscul de fractură.6 Dar alte studii retrospective, precum și studii prospective, nu au constatat o creștere semnificativă a riscului de fractură la pacienții care iau IPP,7-9 chiar și după 5 ani de tratament.7 Cu toate acestea, unele studii care nu au reușit să găsească un risc crescut de osteoporoză în cazul utilizării IPP au avut un număr mic de subiecți,8,9 ceea ce a dus la o gamă largă de intervale de încredere.

Aceste constatări, bazate pe 6 studii retrospective de tip caz-control, de cohortă și transversale și 2 studii prospective de cohortă, sunt rezumate în TABELUL 1. Niciun studiu prospectiv randomizat, controlat, orbit, controlat, nu a examinat potențialul risc crescut de fractură asociat cu utilizarea IPP.

Intervin IPP în metabolismul calciului?
Și aici, constatările sunt mixte. Se știe că IPP inhibă producerea și secreția de acid clorhidric intragastric, care mediază absorbția intestinului subțire a calciului,10 dar dovezile sunt contradictorii în ceea ce privește rolul acidului clorhidric intragastric în absorbția calciului. Osteoclastele au, de asemenea, pompe de protoni, iar unii cercetători au sugerat că IPP au potențialul de a limita activitatea acestor pompe de protoni, ceea ce duce la o resorbție osoasă redusă.11

Până în prezent, singurele studii care au examinat impactul IPP asupra absorbției intestinale a calciului au fost limitate de starea de sănătate a participanților – toți fie aveau insuficiență renală și făceau hemodializă, fie sufereau de hipo sau aclorhidrie, afecțiuni cronice despre care se știe că afectează în mod negativ metabolismul calciului.12 Sunt necesare studii randomizate, dublu-orbite, controlate cu placebo, pe termen lung, pentru a determina dacă IPP afectează în mod negativ absorbția intestinală a calciului și determină anomalii ale resorbției osoase și creșterea riscului de fractură.

O privire mai atentă la date

Răspunsurile variabile asociate cu doza și durata IPP și posibilitatea ca inhibarea acidului să scadă absorbția calciului susțin o asociere cauzală între utilizarea IPP și riscul de fractură. Dar magnitudinea scăzută a asocierii propuse (majoritatea rapoartelor de probabilitate <2) și lipsa datelor care să evalueze factorii potențial confuzori limitează dovezile de cauzalitate.3,5,6,9 O limitare esențială a studiilor anterioare este că acestea nu au fost concepute pentru a defini mecanismul specific care stă la baza asocierii dintre terapia cu IPP și riscul de fractură.

.