Terapia PPI: Quando se preocupar com o risco de fraturas

RECOMENDAÇÕES DE PRÁTICA

– Para a maioria dos pacientes com azia crônica e regurgitação, o tratamento com a menor dose efetiva de inibidores da bomba de prótons (PPIs) ou tratamento com um antagonista do receptor histamina-2 (H2RA) é uma abordagem razoável e econômica. A

– Aconselhar pacientes idosos que necessitam de terapia com PPI de alta dose a longo prazo para aumentar sua ingestão de cálcio na dieta e/ou suplemento. C

Força da recomendação (SOR)

Uma evidência orientada ao paciente de boa qualidade
B Evidência orientada ao paciente de qualidade incoerente ou limitada
C Consenso, prática usual, opinião, evidência orientada à doença, série de casos

CASE 1 Damian F,* um trabalhador da construção civil de 39 anos que toma omeprazol para a doença gastroesofágica crônica (DRGE), entra para solicitar um refil. Ele teve vários acidentes nos últimos anos – caiu de uma escada em uma ocasião, e desceu uma escada em outra – mas nenhum que resultou em trauma significativo. Damian admite que podia controlar melhor os seus sintomas de DRGE, evitando alimentos picantes e gordurosos, limitando o consumo de álcool e deixando de fumar, mas toma omeprazol quase todos os dias.

CASE 2 Estella G,* um reformado de 71 anos de idade, está há quase 20 anos em terapia contínua com inibidor da bomba de protões (PPI) para DRGE crónica e esofagite erosiva. A paciente é uma mulher frágil (índice de massa corporal=19,8 kg/m2) e ex-tabagista (1½ maços por dia), o que aumenta o risco de osteoporose. Mas ela nunca fez um exame de absorção de raios-X de dupla energia (DEXA).

*Estes casos são baseados em pacientes reais na minha prática, mas seus nomes e detalhes foram alterados para proteger sua identidade.

Os inibidores de bomba de prótons (PPIs) são uma das categorias de medicamentos mais comumente usados nos Estados Unidos1 , mas têm sido associados a um aumento no risco de fraturas. Uma atualização de segurança da US Food and Drug Administration (FDA) emitida em março de 2011 observou que há pouco problema com as doses mais baixas e a duração mais curta para as quais se destinam os PPIs de venda livre, mas os pacientes que tomam PPIs de doses mais altas ou tomam PPIs de prescrição médica por mais de um ano podem estar em maior risco.2

Se Damian e Estella fossem seus pacientes, você continuaria a prescrever a terapia com PPI ou lhes ofereceria alternativas? Como você deve tratar outros pacientes com angústia gastrointestinal superior crônica (IG)? A revisão de evidências que se segue pode ajudá-lo a responder a essas perguntas.

Qual é o nível de risco? As evidências são mistas (ou em falta)

Estudos retrospectivoseversais têm demonstrado um modesto aumento do risco de fraturas de quadril, coluna e punho em homens e mulheres que tomam PPIs, sendo o maior risco em pacientes que tomaram doses maiores do que as normais por >4 anos.3-6 Fatores de risco concomitantes (abuso de álcool, tabagismo, diabetes e doenças neurológicas ou renais) podem aumentar o risco de fraturas.6 Mas outros estudos retrospectivos, bem como estudos prospectivos, não encontraram aumento significativo no risco de fraturas em pacientes que tomaram PPI,7-9 mesmo após 5 anos de terapia.7 Entretanto, alguns estudos que não encontraram um aumento no risco de osteoporose com uso de PPI tiveram um pequeno número de sujeitos,8,9 resultando em uma ampla gama em intervalos de confiança.

Esses achados, baseados em 6 estudos retrospectivos de caso-controle, coorte e estudos transversais e 2 estudos prospectivos de coorte, estão resumidos na TABELA 1. Nenhum estudo prospectivo randomizado, cego e controlado examinou o potencial aumento do risco de fraturas associado ao uso do PPI.

O PPI interfere no metabolismo do cálcio?
Aqui, também, os achados são mistos. Sabe-se que os PPIs inibem a produção e secreção do ácido clorídrico intra-gástrico, que medeia a absorção do cálcio pelo intestino delgado,10 mas as evidências são conflitantes sobre o papel do ácido clorídrico intra-gástrico na absorção do cálcio. Os osteoclastos também possuem bombas de prótons, e alguns pesquisadores sugeriram que os PPIs têm o potencial de limitar a atividade dessas bombas de prótons, levando a uma reabsorção óssea reduzida.11

Até o momento, os únicos estudos que examinaram o impacto dos PPIs na absorção intestinal de cálcio foram limitados pelo estado de saúde dos participantes – todos tinham insuficiência renal e estavam em hemodiálise ou tinham hipo ou acloridria, condições crônicas conhecidas por afetar adversamente o metabolismo do cálcio.12 Estudos randomizados de longo prazo, duplo-cegos e placebo-controlados são necessários para determinar se as PPIs afetam adversamente a absorção intestinal de cálcio e resultam em anormalidades de reabsorção óssea e aumento do risco de fraturas.

Uma análise mais detalhada dos dados

As respostas variáveis associadas à dose e duração da PPI e a possibilidade de que a inibição do ácido possa diminuir a absorção de cálcio suportam uma associação causal entre o uso de PPI e o risco de fraturas. Mas a baixa magnitude da associação proposta (a maioria dos odds ratios <2) e a falta de dados avaliando fatores potencialmente confusos limitam a evidência de causalidade.3,5,6,9 Uma limitação chave dos estudos anteriores é que eles não foram projetados para definir o mecanismo específico subjacente à associação entre a terapia com PPI e o risco de fratura.