Terapia Física e Reabilitação

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Pesquisa Original

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Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* e Tim K. Cordett

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*Correspondência: Eric G. Johnson [email protected]

Author Affiliations

School of Allied Health Professions, Department of Physical Therapy, Loma Linda University, Loma Linda, California.

© 2014 Johnson et al; licenciado Herbert Publications Ltd.

Abstract

O teste de artéria vertebral (IVA) é freqüentemente usado durante o exame de fisioterapia, mas sua validade como teste clínico de patência arterial é um tópico de debate. Ao examinar pacientes com tontura, o IVA modificado (IVA) é usado rotineiramente para minimizar as alterações angulares da orelha limitando a estimulação do sistema vestibular. O IVA modificado pode ser útil no processo de diagnóstico diferencial, uma vez que a tontura pode resultar de patologias como insuficiência vertebro-basilar e distúrbios vestibulares como vertigem posicional paroxística benigna. O objetivo deste trabalho foi rever o debate em torno do IVA e propor o uso do IVA como um teste de tolerância posicional cervical versus patência vertebral ao examinar pacientes com tontura.

Keywords: Tonturas, teste da artéria vertebral, reabilitação vestibular, vertigem posicional paroxística benigna, fisioterapia

Introdução

Tonturas é uma das razões mais comuns para procurar consulta médica nos Estados Unidos, particularmente em adultos idosos . A reabilitação vestibular é uma intervenção importante para o tratamento de pacientes com tonturas na profissão de fisioterapia e é regida pela Seção de Neurologia da Associação Americana de Fisioterapia .

Um dos desafios enfrentados pelos clínicos é o aspecto diagnóstico diferencial do tratamento de pacientes com tonturas. A tontura pode resultar de muitas origens, incluindo infecção viral ou bacteriana, traumatismo craniano, doença do sistema nervoso central, hipotensão ortostática, condições psicológicas, distúrbios de enxaqueca, agentes farmacológicos, tonturas ou dores de cabeça cervicogénicas e distúrbios vestibulogénicos. As doenças vestibulogênicas, como a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), causam frequentemente tonturas; no entanto, outras condições médicas, como a insuficiência vertebro-basilar (VBI) também podem causar tonturas. A VBI é uma condição médica incomum, mas grave, causada por uma perturbação no sistema arterial vertebro-basilar .

Examinação e avaliação de pacientes com tontura requer que o médico distinga entre causas concorrentes de tontura, incluindo a VBI e a VPPB. Por exemplo, a tontura resultante da VPPB tipicamente se apresenta com um nistagmo torsional-jerk característico, enquanto o nistagmo pode não estar presente em pacientes com VBI . Além disso, a tontura originada por distúrbios arteriais cervicais tem um início mais lento em comparação com os distúrbios vestibulogênicos e geralmente se apresenta após um posicionamento cervical prolongado. Oostendorp relatou um período de latência de aproximadamente 55 segundos após assumir uma posição de rotação de extensão cervical para pacientes com suspeita de VBI.

O teste de artéria vertebral (VAT) é comumente usado para triagem de VBI antes de realizar técnicas de impulso de alta velocidade (HVT) e não HVT . Ao examinar pacientes com suspeita de BPPV, é realizada uma técnica não HVT chamada teste Hallpike-Dix . Como as posições finais do teste Hallpike-Dix e do IVA são semelhantes e ambas as condições causam tonturas, é necessário um diagnóstico diferencial. Um IVA modificado (IVA) foi descrito na literatura para auxiliar no processo de diagnóstico diferencial de pacientes com tonturas e é realizado em sentado versus supino .

O IVA, e subsequentemente o IVA, continua a ser um tema de considerável debate dado o relato inconsistente da sua validade como testes clínicos para a patência da artéria vertebral . O objetivo deste trabalho foi rever o debate em torno do IVA e propor o uso do IVA como um teste de tolerância posicional cervical versus patência arterial ao examinar pacientes com tontura.

As considerações anatômicas da artéria vertebral
As artérias vertebrais ascendem superiormente através do forame transverso de C6-C1 antes de se deslocarem horizontalmente ao redor do arco posterior do atlas onde entram no forame magno e se fundem umas com as outras para formar a artéria basilar . A artéria basilar dá origem, em última análise, ao círculo de Willis, proporcionando a perfusão cortical . O fluxo sanguíneo da artéria vertebral pode ser diminuído através de uma área transversal reduzida da luz arterial à medida que navegam através e em torno das estruturas ósseas e de tecidos moles da coluna cervical superior e inferior . Duan et al., relataram que a estrutura óssea da junção craniocervical e da coluna cervical superior é variável nas pessoas. Utilizando imagens tridimensionais, identificaram cinco curvas no percurso da artéria vertebral. Estas curvas têm variações inesperadas no tamanho e forma e são ainda mais compostas em adultos mais velhos. Hong et al., utilizaram a análise angiográfica por tomografia computadorizada para investigar as variações anatômicas do segmento da artéria vertebral na coluna cervical inferior. Eles identificaram entradas atípicas da artéria vertebral a partir do processo transverso acima de C6, adicionando maior complexidade à rota da artéria vertebral. Uma redução na perfusão do tronco cerebral pode levar a sintomas consistentes com a VBI, especialmente em indivíduos cujo sistema circulatório colateral não pode compensar a redução do fornecimento de sangue. Além disso, forças compressivas externas podem resultar do aperto muscular em torno das artérias ou de anormalidades ósseas ao longo da via da artéria vertebral . Além disso, a aterosclerose ou tromboembolia pode impedir diretamente o fluxo de sangue arterial levando à VBI .

Testes das artérias vertebrais
Teóricamente, o IVA avalia o fornecimento de sangue colateral ao cérebro enquanto propositadamente compromete a circulação da artéria vertebral . A coluna cervical activa é normalmente realizada antes da avaliação passiva . Em seguida, o paciente fica supino e sua coluna cervical é levada em extensão passiva, flexão lateral e rotação ipsilateral . O médico mantém cada posição durante 10-30 segundos enquanto observa os sintomas consistentes com VBI e o teste é repetido em ambos os lados . A provocação do sintoma em qualquer uma das posições é considerada um teste positivo . Organizações incluindo a Associação Australiana de Fisioterapia (APA), Associação de Manipulação de Fisioterapeutas Chartered (MACP) e Sociedade de Medicina Ortopédica (SOM) emitiram protocolos específicos para a coluna cervical antes de aplicar as técnicas de TVH . Estas organizações concordam que, se o IVA for positivo, as técnicas de TVH da coluna cervical não devem ser realizadas e são consideradas uma contra-indicação . Os protocolos APA, MACP, SOM incluem questões subjetivas que podem ajudar a detectar pacientes com maior possibilidade de VBI antes de usar o IVA . Quando um paciente relata evitar posições finais do pescoço por medo, isso pode ser indicativo de maior probabilidade de VBI .

O IVA e o IVA fornecem ao clínico medidas clínicas de tolerância posicional à beira do leito antes de realizar a manipulação da coluna cervical ou o teste Hallpike-Dix. Como a posição final da cabeça e pescoço são semelhantes com o teste Hallpike-Dix e o IVA, o IVA pode ser usado para ajudar no processo de diagnóstico diferencial. O mVAT minimiza as mudanças de posição angular do ouvido interno e as tonturas atribuídas ao BPPV são menos prováveis de serem provocadas. Como descrito por Clendaniel e Landel , o mVAT é realizado com o paciente sentado enquanto o médico puxa o paciente para frente da cabeça para criar uma extensão do pescoço. Não há alterações angulares na cabeça durante este procedimento e, portanto, ocorre uma interrupção mínima dos canais semicirculares verticais. Enquanto mantém a extensão do pescoço, o examinador então guia o pescoço do paciente em rotação e flexão lateral ipsilateral para cada lado. Novamente, ocorrem alterações angulares nos canais semicirculares verticais e é este deslocamento angular mínimo que distingue o IVA do IVA tradicional. Cada uma destas três posições é mantida por 10-30 segundos como o examinador observa para sintomas consistentes com VBI .

Validade do teste da artéria vertebral
De acordo com DiFabio , não há evidência suficiente na literatura para apoiar o agravamento dos sintomas como uma avaliação válida para descartar o VBI. Dada a falta de evidência que suporte os testes e medidas disponíveis, os clínicos não podem excluir definitivamente a VBI . Cote et al., conduziram um estudo utilizando ultrassonografia Doppler para quantificar a impedância vascular em 42 participantes na posição de extensão-rotação do IVA. Eles determinaram os valores preditivos de sensibilidade e positividade do IVA como zero. Mitchell et al., testaram essa teoria, que é a do IVA na posição de rotação máxima da coluna cervical, em um estudo com 30 participantes. Utilizaram a ultrassonografia transcraniana com Doppler para identificar redução significativa no fluxo sanguíneo intracraniano da artéria vertebral, enquanto a coluna cervical foi mantida em rotação final para a esquerda e posteriormente para a direita e comparando-a com a posição neutra. Além disso, Mitchell et al., sugerem que há falhas no desenho do estudo nas análises do fluxo sanguíneo que não encontram redução notável do fluxo sanguíneo na posição do IVA. Em particular, muito pouca pesquisa tem sido realizada para medir o fluxo sanguíneo distal ao local onde se pensa que a restrição acontece. Em outro estudo, Mitchell demonstrou que a rotação sustentada da gama final é o exame mais confiável e provocativo. A rotação da coluna cervical durante o IVA parece ter o maior impacto no fluxo sanguíneo. Mann e Refshauge relataram que em 16 dos 20 estudos Doppler, foi observada diminuição do fluxo sanguíneo na artéria vertebral contra-lateral durante a rotação cervical com ou sem extensão.

Diagnóstico diferencial

Quando se avalia o paciente tonto, o processo adequado de tomada de decisão requer que o clínico realize um exame eficiente e proposital do paciente. Aspectos críticos da história incluem o tempo (medida subjetiva do início dos sintomas), circunstâncias (atividades que produzem ou exacerbam os sintomas), e os sintomas específicos ou tipo de tontura. Schubert relatou que a tontura é geralmente categorizada em um de quatro subtipos diferentes: vertigem (sensação pura de rotação ou girar); vertigem (sensação de desmaio); oscilopsia (distúrbio visual do ambiente); e desequilíbrio de doenças (incapacidade de manter o equilíbrio corporal). Além disso, o clínico deve considerar outras causas de tonturas, como lesões na cabeça, hipotensão ortostática, infecção bacteriana e viral, problemas psicológicos, contribuições farmacológicas, doenças cervicogênicas e vestibulares, doenças neurológicas e VBI . Uma vez completada a história, o clínico pode avançar com a formulação de hipóteses e seleção de testes e medidas apropriadas.

Porque a VBI está na lista hipotética do clínico de possíveis causas de tonturas, o MVAT é realizado como parte de um exame de triagem. Um ponto de controvérsia permanente na literatura, como dito anteriormente, é a validade do IVA . Durante o IVA, a artéria vertebral do lado oposto desliza para a frente e para baixo causando o estreitamento devido a estruturas ósseas e fixas ao redor e a prevenção de sintomas de VBI depende de um suprimento vascular colateral suficiente .

O risco de uma reação adversa resultante de VBI após a técnica de TVH da coluna cervical é pequeno ocorrendo em 1:20.000 pessoas . Ao conhecimento do autor, as reações adversas resultantes da VBI após o teste Hallpike-Dix não-HVT não foram relatadas. A controvérsia atual sobre o IVA é sua validade questionável para avaliar o VBI . De acordo com Vidal , os principais fatores que motivam a controvérsia do IVA como um teste válido na patência da circulação cervical incluem variações anatômicas na via arterial vertebro-basilar, considerações ortopédicas e biomecânicas da coluna cervical, consideração da história médica passada, redundância do fornecimento de sangue cerebral e variações nas intervenções clínicas. O Guia de Prática Fisioterapeuta encoraja os fisioterapeutas a examinar os pacientes usando testes válidos e confiáveis. Como a profissão de fisioterapeuta está ganhando status nacional de acesso direto em muitos estados, testes válidos e confiáveis estão se tornando mais importantes no processo de tomada de decisão. Infelizmente, não existe um teste válido ou confiável para examinar o potencial VBI durante o processo de tomada de decisão . O Guia de Prática Fisioterapeuta promove o uso de testes e medidas disponíveis que carecem de validade e confiabilidade, se não houver uma alternativa existente. Como resultado, o IVA é utilizado por muitos fisioterapeutas para a triagem do VBI .

Uma revisão sistemática por Hutting et al., determinou que não foi possível tirar conclusões firmes sobre a precisão diagnóstica do IVA. Utilizando a Avaliação de Qualidade dos Estudos de Precisão Diagnóstica (QUADAS), os autores relataram que “das 1677 citações potenciais foram incluídos apenas 4 estudos, todos de qualidade questionável”.

Além da ausência de estudos de alta qualidade, outro nível de complexidade é a variável IVA e resultados do IVA relatados por clínicos, incluindo falsos negativos, verdadeiros positivos e falsos positivos.

Terenzi relatou um caso de uma mulher de 28 anos reclamando de sintomas consistentes com a VBI. O IVA foi negativo, mas o Doppler transcraniano e a angiografia por ressonância magnética (RM) revelaram patência vascular anormal, portanto, um IVA falso negativo devido à compensação colateral da estenose arterial vertebral.

Similarmente, Rivet et al., relataram um caso de um paciente masculino de 20 anos de idade com dor no pescoço e dores de cabeça frontais. Diretrizes de testes pré-manipulativos foram realizadas de acordo com as recomendações da APA e o IVA foi negativo. Posteriormente, foi realizada uma combinação de mobilização e técnicas de TVH. Após o tratamento, o paciente concordou em participar de um estudo que utilizou ultra-som diagnóstico. Surpreendentemente, os resultados revelaram uma reflexão arterial completa causando oclusão na artéria vertebral esquerda. Os autores atribuíram a ausência de IVA positivo à circulação colateral suficiente.

Asavasopon et al., relataram um caso de uma mulher de 63 anos de idade cujos sintomas eram consistentes com a VBI. O IVA foi positivo e o paciente foi encaminhado a um médico para testes diagnósticos adicionais. A ultra-sonografia e a RM revelaram estenose na artéria carótida esquerda e o paciente foi submetido a uma endarterectomia. Este relato de caso mostrou um achado verdadeiro-positivo e tratamento adequado do paciente que reduziu o risco de possíveis reações adversas se a manipulação cervical tivesse sido realizada.

Johnson et al., relataram um caso de uma paciente de 24 anos de idade, do sexo feminino, com um teste de IVA positivo, que foi encaminhada para posterior diagnóstico por imagem. O teste Doppler duplex por ultra-som revelou fluxo sanguíneo anterógrado bilateral normal em ambas as artérias vertebrais e carótidas. A paciente foi encaminhada de volta à fisioterapia pelo médico com um diagnóstico de exclusão em relação à suspeita de VBI. O exame físico subsequente foi realizado revelando aperto da musculatura cervical superior incluindo o trapézio superior, escápula do elevador, esternocleidomastoideo e músculo escaleno anterior. O fisioterapeuta interveio com terapia manual para restaurar o comprimento normal do músculo da coluna cervical. O mVAT foi realizado imediatamente após a intervenção da terapia manual e foi negativo e permaneceu resolvido durante as sessões de acompanhamento realizadas ao longo de vários meses. Os autores teorizaram que os sintomas eram devidos à deformação mecânica arterial devido à tensão do músculo cervical e não ao VBI verdadeiro.

Conclusão

O IVA não tem sido validado consistentemente como um teste clínico para o VBI. No entanto, muitos clínicos utilizam o IVA na ausência de um teste alternativo. Quando os clínicos suspeitam de VBI durante o exame subjetivo, eles devem encaminhar o paciente para outros testes diagnósticos médicos. Como não existe atualmente um teste de triagem de fisioterapia válido e confiável para a VBI, os autores recomendam o uso do IVA para avaliar a tolerância posicional cervical. Quando este teste for positivo, o paciente deve ser encaminhado para outros testes de diagnóstico para excluir a VBI. No caso do tratamento de pacientes com tontura, a VBI e os distúrbios vestibulares têm tontura como um sintoma comum. Como mencionado anteriormente, o teste mVAT fornece ao clínico uma avaliação objetiva em relação à tolerância posicional cervical com mínima perturbação do sistema vestibular. O teste Hallpike- Dix não requer rotação final da coluna cervical; inversamente, o teste mVAT coloca uma força mais compressiva nas estruturas arteriais cervicais. Um teste de Hallpike-Dix negativo acompanhado de um teste Hallpike-Dix positivo implica tonturas vestibulogênicas e o clínico pode proceder com a intervenção adequada. É opinião dos autores que, no mínimo, tanto o IVA quanto o IVA fornecem ao clínico medidas clínicas de tolerância posicional cervical à beira do leito antes de realizar a manipulação da coluna cervical ou o teste Hallpike-Dix. Na presença de IVA positivo ou IVA mVAT, o clínico não pode relatar com nenhum grau de certeza a integridade da patência da artéria vertebral. Neste caso, o clínico deve proceder cautelosamente e não se deve realizar um tratamento fisioterapêutico adicional sem uma avaliação médica posterior.

Lista de abreviaturas

VAT: Teste de artéria vertebral
MVAT: Teste de artéria vertebral modificada
BPPV: Vertigem posicional paroxística benigna
VBI: Insuficiência vertebrobasilar
HVT: Impulso de alta velocidade
APA: Associação Australiana de Fisioterapia
MACP: Associação de Fisioterapeutas Fisioterapeutas Chartered
SOM: Sociedade de Medicina Ortopédica
MRA: Angiografia de ressonância magnética
QUADAS: Avaliação da Qualidade dos Estudos de Precisão Diagnóstica

Interesses Concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

Contribuições dos autores

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Contribuições dos autores AA EGJ TKC
Conceito e desenho de pesquisa √>
Recolha e/ou montagem de dados
Análise e interpretação de dados
Escrevendo o artigo
Revisão crítica do artigo
Aprovação final do artigo
Análise estatística

Abrigo

Os autores expressam seu apreço à Universidade Loma Linda e à Missão Cultural da Arábia Saudita por apoiar este manuscrito que foi conduzido como parte de um mentor de doutorado para o autor principal.

História da publicação

Editor: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, EUA.
Recebido: 28-Mar-2014 Final Revisado: 20-Mai-2014
Aceito: 21-Mai-2014 Publicado: 05-Jun-2014

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