Terapia de Reabilitação Vestibular (VRT)

Indicações para terapia

Existem muitas indicações razoáveis para a reabilitação vestibular:

  • Intervenções específicas para a VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna). Estas são indicações muito fortes para o TP.
    • A manobra Epley e a manobra Semont (ver página VPPB)
    • Os exercícios Brandt-Daroff (ver página VPPB para detalhes)
    • Exercícios de rolagem (para VPPB canal lateral)
  • Intervenções gerais para perda vestibular
    • Perda unilateral, como para a neurite vestibular ou neuroma acústico (Strupp et al. 1998; Herdman et al. 2003; Krebs et al. 2003; Badke et al. 2004; Cohen et al. 2004; Topuz et al. 2004; Hall et al. 2004; Enticott et al. 2005). Siga este link para o nosso protocolo de tratamento sugerido.
    • Perda bilateral, tal como para toxicidade da gentamicina e condições relacionadas. Seguir este link para o nosso protocolo de tratamento sugerido.
  • Pessoas com problemas vestibulares flutuantes, não necessariamente tontas no momento da terapia. O objetivo principal é preparar a pessoa para as tonturas antecipadas e não para fazer qualquer mudança permanente na sua situação vestibular atual.
    • Síndrome de Meniere — ver também a página específica sobre o TP para Meniere.
    • Fístula perilinfática
  • Doença do movimento — o tratamento de habituação é eficaz em cerca de 75%.
    • Mal de debarquement (MDD)
  • Tratamento empírico para situações em que o diagnóstico não é claro.
    • Vertigem pós-traumática
    • Multifactorial disequilibrium of the elderly
  • Psychogenic vertigo for desensitization
    • Brandt-Exercícios de Daroff para vertigem fóbica postural
    • Outras situações em que há medo irracional de situações em que o equilíbrio é desafiado
  • Intervenções para vertigem central.

Indivíduos sem probabilidade de se beneficiar da terapia vestibular incluem principalmente pessoas sem um problema vestibular, por exemplo:

  • Pressão arterial baixa
  • Reacções medicamentosas (além da ototoxicidade)
  • Vertigens associadas à enxaqueca (embora tenha sido relatada como útil, por exemplo Whitney et al, 2000)
  • Ataque isquêmico transitório — TIA

Existem algumas condições onde não está claro se a reabilitação é útil, mas parece provável que nesta escrita não seja útil, ou se for benéfica, pode ser um efeito menor.

  • Generações cerebelares
  • Sindromes de gânglios basais como o PSP (Há evidências inconclusivas de que a reabilitação ajuda no Parkinson, por exemplo, Keus et al, 2007)

Descrições do tipo de terapia aplicável a cada diagnóstico podem ser encontradas em páginas relacionadas com a própria condição.

Por que a Reabilitação Vestibular pode ser útil ?

Aqui consideraremos o tipo “genérico” de reabilitação vestibular em que os indivíduos atáxicos ou vertiginosos são providos de uma série de tarefas a realizar que requerem que usem os olhos enquanto a cabeça está em movimento, e possivelmente quando o corpo também está em movimento. Há muitos processos que podem ser utilmente influenciados pela experiência e movimento (veja Hain, 2011 para mais detalhes):

  • Plasticidade — mudanças nas conexões centrais para compensar distúrbios periféricos. Seria bom se a plasticidade pudesse lidar com tudo. Infelizmente, parece haver limites para o quanto o cérebro pode compensar. Embora a sabedoria convencional sustente que as pessoas mais velhas se adaptam menos bem que as mais jovens, um estudo recente sugere que não há diferença no benefício da reabilitação vestibular de acordo com a idade (Wriseley et al, 2002)
  • Formação de modelos internos — um processo cognitivo onde se aprende o que se pode esperar de nossas ações. Modelos internos são críticos para o controle motor preditivo, que é essencial quando se controla sistemas que têm atrasos. Muito do benefício da terapia vestibular pode depender de modelos internos. Um exemplo disso é um estudo recente de Herdman et al (2007) que mostra a recuperação de melhor visão em pessoas com perda vestibular bilateral foi atribuído a “movimentos oculares programados centralmente”.
  • Aprendizagem dos limites — outro processo cognitivo envolvido na aprendizagem do que é seguro e do que não é. Alguém que não conhece os seus limites pode ser excessivamente cauteloso e evitar situações perigosas. Alguém que não percebe que, por exemplo, não consegue descobrir para que lado está para cima, pode afogar-se numa piscina.
  • Peso sensorial — um processo cognitivo no qual um dos vários sentidos redundantes é selecionado e favorecido em relação a outro. Classicamente, a seleção ocorre entre as entradas de visão, vestibular e somatosensação quando se está tentando equilibrar. Pessoas com sistemas vestibulares não confiáveis, como os da doença de Meniere, às vezes parecem incapazes de desligar sua dependência visual, causando-lhes angústia em certas situações onde a visão é um reflexo incorreto do movimento corporal (ou seja, no cinema). (Lacour et al, 1997)
  • Habituação — útil na doença de movimento.

Terapia vestibular tem sido relatada para não causar nenhuma mudança no risco de queda ou no uso de dispositivos de assistência (Brown, Whitney et al. 2001).

Quem (se alguém) deve supervisionar os exercícios de reabilitação vestibular ?

As suas opções são:

  1. Faça você mesmo (nós percebemos que você pode estar planejando isto se você estiver lendo esta página da web)
    1. Tente descobrir isto você mesmo (você pode usar os exercícios de Cawthorne Cooksey como modelo)
    2. Acete um esporte ativo adequado para o treinamento de equilíbrio, como
      1. Basquetebol, Ténis, Ping-pong, Voleibol
      2. Tai Chi
      3. Yoga
      4. Nintendo-Wii
  2. Passar ao médico o que fazer (muitas vezes não muito melhor que #1)
  3. Procurar um terapeuta geral ocupacional ou fisioterapeuta
  4. Procurar um terapeuta especializado em reabilitação vestibular.
  5. Vá a uma prática de equilíbrio-reabilitação (note que a fraude é comum nesta situação)

Pensa-se geralmente que a “melhor” maneira de fazer isto é encontrar um terapeuta especializado em reabilitação vestibular. Estes são geralmente fisioterapeutas, mas também há audiologistas, ergoterapeutas e fisioterapeutas que fazem este tipo de trabalho. A Associação de Distúrbios Vestibulares (VEDA) mantém uma lista de pessoas que afirmam ser boas em fazer isso (uma espécie de páginas amarelas para VRT).

Existem vários fisioterapeutas na área de Chicago que passaram algum tempo em nossa prática, e porque os observamos, achamos que eles são boas escolhas. Uma lista desses fisioterapeutas pode ser encontrada aqui.

O nosso conselho é encontrar a pessoa mais especializada disponível e que você pode pagar ou o seu seguro irá cobri-los, e vê-los tantas vezes quanto uma vez/semana, por cerca de 2 meses. Se você não pode fazer isso todas as semanas, então vá com menos frequência e espere que possa levar mais tempo para obter resultados.

Uma alternativa bastante boa para fazer estes exercícios um pouco aborrecidos, supervisionados ou não, é praticar um desporto activo. O esporte deve envolver muito movimento de cabeça e estimulação visual (como basquete, dança, voleibol ping-pong). Você provavelmente não será muito bom nisso, mas pode ser mais fácil se motivar.

Intervenções Gerais:

Uma das primeiras intervenções “gerais” para problemas vestibulares foram os exercícios de Cawthorne-Cooksey, (clique no link para detalhes). Vamos chamar-lhes os exercícios “CC”. Estes são um folheto de uma página de actividades que progridem do simples movimento da cabeça para actividades complexas como o lançamento de uma bola. A grande vantagem dos exercícios “Cawthorne-Cooksey” é que eles são muito baratos e muitas vezes eficazes. (veja a extensa lista de referência no final). A principal desvantagem dos exercícios CC é que eles não funcionam para a VPPB, que é o tipo mais comum de vertigem.

Quando combinado com um diagnóstico preciso e o uso de manobras de VPPB em vez destes exercícios, se apropriado, a abordagem CC pode ser muito eficaz. Também gostamos da ideia de fazer com que o paciente consulte um terapeuta ocasionalmente para atuar como “coach”, pois nem todos os indivíduos são capazes de se mover através dos exercícios sem ajuda. A fisioterapia generalizada, bem como o treino de equilíbrio computorizado, não tem sido demonstrado para prevenir quedas (Gillespie, Gillespie et al. 2001) .

Atividades profissionais também podem ser excelentes para a reabilitação vestibular. Em geral, as atividades devem envolver o uso dos olhos enquanto a cabeça e o corpo estão em movimento. É claro que muitas actividades profissionais requerem isto – golfe, bowling, ténis, raquetebol, ping-pong, etc. O truque é encontrar um que seja divertido, seguro e um pouco estimulante. Apenas andar pelo quarteirão olhando de um lado para o outro pode ser uma atividade útil. A dança é, claro, uma excelente atividade reabilitadora vestibular. As atividades de artes marciais também são benéficas, desde que sejam evitadas lesões físicas.

Tai Chi para Equilíbrio, Uma atividade alternativa de equilíbrio.

Actividades de equilíbrio “Alternativa”. Yoga, Tai Chi, e artes marciais são as atividades que têm sido consideradas na literatura. Tanto o Tai Chi como o Yoga incorporam algum relaxamento que pode ser útil para aqueles que têm ansiedade acompanhando suas vertigens ou desequilíbrios. Estas actividades são intrinsecamente de menor custo do que a terapia individualizada, mas a sua eficácia não tem sido comparada de uma forma frontal à terapia individualizada. Elas são provavelmente mais apropriadas para aqueles que “se graduaram” na terapia individual.

O “Wii-fit” é uma atividade profissional mais nova que parece ser muito boa para a VRT.

Terapia vestibular individualizada

Nos anos 90 foi iniciado um esforço, liderado por vários fisioterapeutas académicos, para defender exercícios personalizados para diagnósticos individuais ou pelo menos padrões funcionais (por exemplo, Horak et al, 1992). Os fisioterapeutas realizaram uma “avaliação”, um exame físico, que lhes permitiu ajustar o seu programa de tratamento. Por exemplo, para a VPPB, na maioria dos casos pode parecer irracional tratar com qualquer outra coisa além de intervenções específicas como a manobra Epley (embora exercícios gerais pareçam ajudar um pouco também — Fujino et al, 1994). Este foi um desenvolvimento importante, já que antes deste tempo, os terapeutas freqüentemente tratavam todos os pacientes tontos com o mesmo protocolo (por exemplo, o Cawthorne-Cooksey). A grande vantagem é uma maior eficiência. Estudos confiáveis e controlados mostram que qualquer coisa mais extravagante do que separar os pacientes com VPPB para tratamento especial é significativamente melhor do que, por exemplo, os exercícios de Cawthorne-Cooksey (ver acima) são atualmente difíceis de serem feitos, embora tenha havido algumas tentativas (Smith-Wheelock et al, 1991). Há também evidências de um efeito positivo considerável da reabilitação para doenças neurológicas crônicas (Solari et al, 1999), sugerindo que a idéia geral vale a pena.

A desvantagem da terapia individualizada é o custo mais alto comparado com os regimes de Cawthorne-Cooksey ou outros regimes de “faça você mesmo”. Normalmente são prescritas quatro a oito sessões de terapia (Gans, 1998), mas às vezes até 16 sessões ou tratamento contínuo é recomendado. Esta abordagem pode ser comparada ao treino com um personal trainer. O treinador provavelmente será útil, mas a experiência lhe custará um pouco mais do que fazê-lo você mesmo.

A Avaliação em Reabilitação Vestibular.

Terapeutas de Reabilitação Vestibular também confiam frequentemente num exame físico que usa uma “espuma e cúpula” para desestabilizar os indivíduos, assim como dispositivos mais convencionais como óculos Frenzel (para diagnóstico de VPPB).

De: fitter1.com/matbal.html

A “espuma” é uma placa de material esponjoso que dificulta o equilíbrio à medida que cede, reduzindo e retardando os torques relacionados com as alterações do centro de pressão. Diz-se que as pessoas que se tornam mais instáveis na espuma do que as normas de idade são mais dependentes da somatossensação – sensação dos tornozelos – para a estabilidade do que outras. Também pode selecionar para pessoas que são menos capazes de mudar de um modo de equilíbrio (usando somatossensação) para outro. O resultado do paradigma da “espuma” é difícil de interpretar. A entrada — perturbação na postura — é uma variável não controlada. Uma pessoa que tem muito poucas mudanças posturais — como uma pessoa com Parkinson precoce — pode não oscilar de forma alguma na espuma. Uma pessoa que está nervosa, pode balançar mais. A saída também é difícil de calibrar. Se uma pessoa dá ou não um passo pode depender de sua estabilidade, seu nível de ansiedade, etc. Se o uso do paradigma da “espuma” para avaliação está ou não associado a melhores resultados, não está presentemente claro. Parece provável que o uso da “espuma” possa ser útil para pessoas com dependência somatosensorial anormalmente alta (ver abaixo).

A “cúpula” é um dispositivo semelhante a uma lâmpada que obscurece a visão sem eliminá-la (a eliminação da visão pode obviamente ser feita fechando os olhos, mas nesta situação as pessoas podem desligar o seu processamento visual). A lógica da cúpula é que ela pode selecionar pessoas que são visualmente dependentes. Mais uma vez, a entrada para este teste é descontrolada (oscilação postural), e a saída é um pouco difícil de quantificar. Se o uso ou não da “cúpula” para avaliação resulta em melhores resultados não está claro no momento. Recentemente, outros dispositivos para desestabilizar a visão tornaram-se disponíveis (por exemplo, DiscoBola). Novamente, se este procedimento resulta ou não em melhores resultados não está atualmente claro.

A posturografia da plataforma móvel compartilha a maioria dos mesmos problemas da “espuma e cúpula”, mas tem uma melhor medida de resultados (oscilação), assim como uma melhor entrada quantificada. Quando disponível, pensamos que a posturografia é preferível ao uso da “espuma e cúpula”.

O exame da espuma/cúpula reflete uma tentativa de separar pessoas que são dependentes da visão ou da entrada somatosensorial para a sua estabilidade. Quando a visão ou somatosensorial se torna não confiável, pensa-se que normalmente as pessoas mudam para uma estratégia de equilíbrio vestibular. Aqueles que não conseguem fazer essa mudança, são dependentes visualmente ou somatosensoriais. Pensamos que esta é uma conjectura razoável. Gostaríamos, no entanto, de ver alguns estudos de pesquisa documentando que faz diferença para o resultado ou custo do tratamento, se a terapia for modificada com base na metodologia “Foam and Dome”, ou, para esse efeito, posturografia.

Tratamentos que podem ser oferecidos na Reabilitação Vestibular

Listamos vários procedimentos que podem ser oferecidos como parte da reabilitação vestibular. Com exceção do tratamento da VPPB, em geral, o resultado desses procedimentos não tem sido estudado em grande parte, e um tema recorrente é que mais pesquisas são necessárias.

Tratamento da VPPB

Tratamentos para a VPPB são tratados em detalhes sob o sistema de páginas da VPPB. Em nossa opinião, a VPPB deve quase sempre ser tratada com reabilitação vestibular, usando manobras específicas para o tipo de vertigem que os pacientes experimentam.

Exercícios de equilíbrio

Seguir o link acima para muito mais detalhes. Estes exercícios envolvem basicamente mover e equilibrar ao mesmo tempo. Um pratica o equilíbrio. As atividades típicas envolvem andar com a cabeça para frente e para trás, combinando estas atividades com os olhos fechados, ou em superfícies esponjosas. Atividades como caminhar, correr, esportes, Yoga ou Tai Chi oferecem benefícios similares (veja a seção acima sobre intervenções “gerais”). A nosso ver, exercícios de equilíbrio dinâmico são apropriados para quase todos os distúrbios vestibulares.

Exercícios de estabilização do olhar

Exercícios de estabilização do olhar.

Uma ilustração dos “Exercícios de estabilização do olhar” é mostrada acima. Siga este link para muito mais informações sobre Exercícios de Estabilização dos Olhos.

Exercícios de Dependência Visual

Não é raro os terapeutas vestibulares proporem tratamentos “interessantes”. Por exemplo, os terapeutas podem ter pacientes com vaselina a manchar os seus óculos. A lógica é reduzir a “dependência visual”, que é uma dependência inapropriada do input visual, em situações em que pode ser melhor usar inputs somatossensoriais ou vestibulares. Em certas situações, esta parece ser uma boa ideia.

Exercícios de condicionamento físico

Não se deve negligenciar o condicionamento físico. Veja esta página para sugestões.

Exercícios pouco usuais:

  • Recalibração Otolith
  • Rastreamento circular
  • Carga de peso axial
  • Realidade virtual — para a maioria das implementações montadas na cabeça, esta é uma ideia irracional.
  • Treinamento de dependência somatossensorial
  • Exercícios de respiração profunda e propriocepção (Jauregul-Renaud et al, 2007).
  • Exercícios de convergência e prismas. Estes são frequentemente recomendados por optometristas.

Seguir o link acima para alguns protocolos mais usuais. Estes não são em geral usados por ninguém além de optometristas. Evidências para o seu uso estão atualmente em grande parte confinadas a depoimentos.

Medindo a resposta ao Tratamento de Reabilitação Vestibular

Colocamos esta secção no final, pois é provável que seja desinteressante para a maioria. Medir a resposta é mais difícil do que parece. Existem várias dificuldades:

  • Tintura do tempo: A maioria das desordens tem tendência a melhorar por si só, por isso uma possível falácia é atribuir melhoria à terapia, sem controlar a passagem do tempo.
  • O que é importante ? A maioria das pessoas limita suas atividades pelo seu risco geral. À medida que se sentem mais estáveis, elas se movimentam mais. A medição de quedas ou viagens está relacionada com o risco objetivo do tempo de atividade. Dado que as pessoas querem aumentar a sua actividade, podem manter o seu número de quedas constante, à medida que melhoram. Pessoas com mau julgamento irão mostrar um comportamento mais simples.
  • O que é equilíbrio afinal? Não existe actualmente nenhum método para medir o “equilíbrio”. Existem numerosos métodos de medir coisas que estão associadas ao equilíbrio.
  • Como separar os aspectos psicológicos (i.e. medo de cair) dos aspectos objectivos (i.e. risco de cair) ?

Provavelmente a medida mais válida neste momento são as medidas subjectivas (i.e. questionários). Um exemplo disso é o inventário de DHI ou de deficiências de tonturas e a escala de confiança específica para atividades (ABC). Estas medidas podem ser usadas para capturar aspectos subtis de melhoria, tais como o aumento da independência (Cohen e Kimball,2003) . Outros exemplos de medidas estão listados aqui. No entanto, essas medidas são muito prejudicadas por sua variabilidade intrínseca e pela tendência das pessoas de escalar suas respostas de acordo com o que pensam que deveriam estar fazendo, em vez do desempenho real.

Outras medidas de “equilíbrio” incluem posturografia, teste de cadeira rotatória, teste de rotação ativa da cabeça (IVA), teste de ENG e escalas orientadas para a mobilidade, tais como o teste “levantar e ir” cronometrado, e a escala de equilíbrio Berg.

O teste VHIT é particularmente apropriado para medir resultados de reabilitação de perda vestibular bem definida. Em nossa prática em Chicago, incluímos o teste VHIT na avaliação inicial do TP vestibular, para situações onde há uma perda vestibular unilateral ou bilateral.

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Referências específicas dos exercícios de Cawthorne Cooksey (um protocolo domiciliar)