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O Porquê, O Que, Onde, Como e Quem da Segurança do Paciente

Vai mais longe com a definição, cada um dos seus componentes é aqui expandido para oferecer uma descrição mais profunda da segurança do paciente:

Por que existe o campo da segurança do paciente? A segurança do paciente como disciplina começou em resposta à evidência de que os eventos médicos adversos são generalizados e evitáveis e, como foi observado acima, que há “danos excessivos”. O objetivo do campo da segurança do paciente é minimizar os eventos adversos e eliminar os danos evitáveis nos cuidados de saúde. Dependendo do uso do termo “dano”, é possível aspirar a eliminar todos os danos nos cuidados de saúde.

Qual é a natureza da segurança do paciente? A segurança do paciente é uma disciplina relativamente nova dentro das profissões de cuidados de saúde. Os programas de pós-graduação estão actualmente a ser introduzidos em reconhecimento da segurança dos pacientes como disciplina. Trata-se de uma disciplina dentro da qualidade dos cuidados de saúde. No entanto, os seus métodos provêm em grande parte de disciplinas fora da medicina, particularmente da psicologia cognitiva, engenharia de factores humanos e ciência de gestão organizacional. Isso, porém, também é verdade para as ciências biomédicas que impulsionaram a medicina para a sua extraordinária capacidade atual de curar doenças. Os seus métodos vieram da biologia, química, física e matemática, entre outros. A aplicação das ciências de segurança aos cuidados de saúde requer a inclusão de especialistas com novas disciplinas de origem, como a engenharia, mas sem qualquer divergência dos objectivos ou da natureza inerente da profissão médica.

A segurança dos doentes é uma propriedade que emerge da concepção de sistemas. A segurança dos pacientes deve ser um atributo do sistema de saúde. A segurança dos pacientes busca alta confiabilidade sob condições de risco. A doença apresenta a primeira condição de risco nos cuidados de saúde. A segurança do paciente aplica-se à segunda condição: a intervenção terapêutica. Às vezes o risco terapêutico é audacioso, como quando o coração de um paciente é levantado, resfriado, cortado e costurado durante uma cirurgia de transplante cardíaco. Risco e segurança são os lados opostos da moeda terapêutica.

A segurança do paciente exige o desenho de sistemas para que as intervenções de risco sejam confiáveis. Dois princípios da teoria da complexidade são aplicáveis: Primeiro, quanto maior for a complexidade do sistema, maior é a propensão para o caos. Segundo, em sistemas abertos e em interação, eventos imprevisíveis acontecerão. Quanto melhor for o desenho terapêutico, mais resiliente ele será diante de falhas previsíveis e imprevisíveis possíveis ou iminentes, de modo que possam ser evitadas ou resgatadas.17 Os sistemas de segurança incluem o desenho de materiais, procedimentos, ambiente, treinamento e a natureza da cultura entre as pessoas que operam no sistema.

Berwick e outros têm colaborado com Amalberti para aplicar a noção de Shewhart de qualidade estatística ou níveis de erro aos cuidados de saúde.18 Os sistemas são categorizados pelo seu nível de eventos adversos. Os obstáculos à progressão de um nível para outro são identificados. Curiosamente, os líderes de organizações de alta confiabilidade em outras indústrias vêem o nível de eventos adversos na medicina como tão alto que muitos deles considerariam a indústria da saúde como existente em um estado de caos. A disciplina de segurança do paciente procura sistemas que possam mover os cuidados de saúde para níveis cada vez mais elevados de cuidados seguros.

A segurança do paciente é uma propriedade que foi concebida para a natureza da doença. O design de alta confiabilidade é um conceito que não foi originalmente desenvolvido para os cuidados de saúde. Contudo, os cuidados de saúde têm algumas características essenciais em comum com a forma como o design de alta confiabilidade evoluiu. Embora muitas vezes complexo e imprevisível, ele pode ter o resultado final de alto risco: preservação da vida.

Uma característica única do cuidado com o paciente é sua natureza altamente pessoal. A prestação de cuidados de saúde quase sempre requer que os profissionais de saúde atravessem limites pessoais significativos, tanto psicológicos como físicos. Para proteger a integridade do paciente, os profissionais de saúde desenvolveram códigos de ética profissional que orientam a melhor forma de prestar cuidados de saúde sem fazer desonra à pessoa doente. Os projetos de segurança dos pacientes devem permitir essas importantes restrições, que incluem confidencialidade, privacidade física e outras. Às vezes, essas necessidades entram em conflito diretamente com a transparência e a vigilância necessárias para o cuidado ideal do paciente, incluindo a segurança.

Outra característica única é a progressão natural da doença. Por definição, quando os cuidados com a doença começam, algo já correu mal. Assim, em muitas situações médicas, a falha em fornecer a intervenção correta causa danos ao paciente. Um diagnóstico errado de meningite meningocócica, por exemplo, geralmente resulta na morte do paciente. A disciplina de segurança do paciente reconhece a necessidade de incluir danos devidos à omissão de acção, bem como os danos óbvios devidos a acções tomadas.

A grande diversidade de possíveis etiologias e manifestações de doença torna o desenho de sistemas nos cuidados de saúde um desafio único. No entanto, a realidade é que a maioria das condições são comuns e de etiologia comum, o que permite um desenho ideal, se não infalível. Se a maioria das pacientes com uma condição como o câncer de mama são melhor tratadas de acordo com o protocolo, mas algumas requerem um tratamento fora do protocolo e sob medida, os sistemas podem ser projetados para atender a essa necessidade na maioria dos protocolos com opções de personalização.

A segurança dos pacientes é uma propriedade dependente da aprendizagem aberta. A segurança do paciente tem outra característica inerente que deriva diretamente de sua dependência de erros e eventos adversos como uma fonte principal de compreensão. Depende de uma cultura de abertura a todas as perspectivas relevantes na qual os envolvidos em eventos adversos são tratados como parceiros na aprendizagem. Neste sentido, a segurança do paciente abarca ciclos contínuos de aprendizagem, a notificação de eventos adversos ou de quase-acidentes, a disseminação das lições aprendidas e o estabelecimento de culturas em que se confia para não lançar culpas injustas. O campo da segurança do paciente conjuga princípios de educação de adultos e aprendizagem comportamental eficaz com as abordagens tradicionais da profissão médica. Conhecido desde os seus primórdios como o campo que procura mover-se “além da culpa” para uma cultura em que todos confiam para ser apenas a segurança do paciente, os pioneiros da segurança do paciente têm pressionado para uma compreensão muito mais profunda dos mecanismos de erros que muitas vezes estão além das ações ou controle do indivíduo.

Os defensores da segurança do paciente afastam-se das tradições da guilda em que a posição social e o conhecimento privilegiado protegeram os profissionais da responsabilidade. Eles também rejeitam a postura defensiva de antigas abordagens de gerenciamento de risco, nas quais médicos e líderes de organizações de saúde eram aconselhados a não admitir nenhuma responsabilidade e a defender todas as alegações de má prática, fossem elas justificadas ou não. A segurança do paciente abrange a responsabilidade organizacional e pessoal, mas também reconhece a importância de ir além da culpa, tanto em suas dimensões organizacionais como pessoais, enquanto mantém a responsabilidade e integridade nas interações com pacientes e famílias que sofreram eventos adversos evitáveis.

A confiabilidade é essencial para o conceito de segurança do paciente. O sistema de saúde projetado para a segurança do paciente é digno de confiança. Isto não é porque não serão cometidos erros e os eventos adversos nunca acontecerão, mas porque o sistema de saúde se responsabiliza pela aplicação ótima das ciências de segurança. A segurança do paciente (como atributo) evita eventos adversos evitáveis, prestando atenção (como disciplina) aos sistemas e interações, incluindo as interações humanas, e permitindo a aprendizagem por todas as partes de quase-acidentes e eventos adversos reais. Através de um esforço concertado e consciente, todos os envolvidos agem para minimizar a extensão e o impacto de eventos adversos inevitáveis, criando sistemas bem concebidos e pessoal bem motivado, informado, consciente e vigilante, e procurando reparar os danos de forma honesta e respeitosa quando eles ocorrem.

Onde acontece a segurança do paciente? O local ideal para a segurança do paciente é o microsistema. Ou seja, o ambiente imediato em que os cuidados ocorrem – a sala de cirurgia, o departamento de emergência, e assim por diante. É no microssistema onde reside a “ponta afiada”, onde ocorrem as interações paciente-carregador, onde surgem falhas de segurança, e onde os pacientes são prejudicados. As quebras de segurança podem ter ocorrido em muitos componentes de ponta romba e, como descrito acima, os eventos constituem propriedades dos componentes de interação do sistema como um todo. Portanto, a segurança do paciente é irredutivelmente uma questão de sistemas. No entanto, como o cenário onde o paciente recebe cuidados de saúde, o microsistema é o local onde os sucessos ou falhas de todos os sistemas para garantir a segurança convergem.

Ao mesmo tempo, a segurança do paciente deve estar preocupada com todo o sistema. É importante ressaltar que a segurança do paciente reconhece que o microssistema é inerentemente imprevisível. Embora tenha uma visão mecanicista da causa, a segurança do paciente reconhece que cada microssistema é aberto na medida em que pode ser influenciado por outro microssistema. Isto pode resultar em algo imprevisível. Assim, por exemplo, o microsistema de preocupação na segurança cirúrgica pode ser o conjunto cirúrgico, mas se uma emergência local exigir que dois membros da equipe cirúrgica saiam da sala de cirurgia, o microsistema tem sido imprevisivelmente afetado.

Como é alcançada a segurança do paciente? Vários mecanismos estão envolvidos na obtenção da segurança do paciente, incluindo:

Desenho de alta confiabilidade. O mecanismo fundamental pelo qual a segurança do paciente pode ser alcançada é o design de alta confiabilidade, que inclui muitos componentes. Assim, a unidade irredutível de segurança do paciente é multifacetada; todos os componentes da prestação de cuidados de saúde devem ser integrados em um sistema que seja o mais confiável possível sob condições complexas.

Uma característica única do design de alta confiabilidade vem da teoria da complexidade, que observa que sistemas abertos e interativos produzirão algum nível de caos ou eventos inerentemente imprevisíveis. Projetos de alta confiabilidade são resistentes mesmo quando eventos imprevisíveis ocorrem.

As características adicionais do projeto que guiam os engenheiros de sistemas de saúde incluem “processo enxuto” e uma noção de romper os limites de confiabilidade em saltos de um nível de segurança para outro. Esses níveis de confiabilidade são freqüentemente conhecidos como níveis sigma – através do uso de processos simplificados e melhores.

O conceito de um sistema multicamadas, no qual as falhas dentro de cada uma das camadas devem ser alinhadas para que um erro ocorra, é conhecido como o modelo “queijo suíço” de causas de acidentes.19 Os componentes que compõem o sistema incluem a instituição e sua organização, a equipe profissional e os indivíduos que ela inclui, e a tecnologia em uso.

Error traps (ou seja, situações imprevisíveis em que o erro é altamente provável) são outro conceito vívido sobre o qual as ciências de segurança se concentram. A noção é que a prestação de cuidados de saúde não é apenas complexa; é também um sistema aberto de interacção, no qual a doença é também um dado adquirido, pelo que as oportunidades para cometer erros são muitas e endémicas. Os profissionais de saúde e designers de sistemas de saúde devem, portanto, levar isso em conta.

O desenho de sistemas de segurança na área da saúde está no início do seu desenvolvimento. Abordagens práticas de design para segurança foram pioneiras pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e pela World Health Organization (WHO) World Alliance for Patient Safety (ver também “Aplicando o Modelo de Segurança do Paciente”, abaixo), entre outros. Por exemplo, os modelos de segurança do paciente podem ser pensados como se encaixando em dois tipos: aqueles que são para tipos de cuidados de rotina que variam pouco e podem ser melhor gerenciados com protocolos que permitem pequenos desvios, e aqueles que são para situações únicas onde inovação no local e desvio significativo do protocolo são necessários.

Safety sciences. O termo “ciência da segurança” refere-se aos métodos pelos quais o conhecimento da segurança é adquirido e aplicado para criar desenhos de alta confiabilidade. O objetivo é projetar sistemas que abordem condições “à prova de falhas”, ou seja, aqueles que garantam uma execução adequada. O projeto ideal é aquele em que o operador não pode executar a função de forma inadequada. Abstraindo desse ideal, muito do esforço no passado foi dirigido para o desenvolvimento de defesas, que são barreiras que impedem que um ato inseguro resulte em danos. Ao longo dos anos, o cuidado com a saúde tem desenvolvido muitas dessas barreiras, e geralmente várias devem ser quebradas para que ocorra dano ao paciente.

Aquisição de conhecimento objetivo é uma questão de ciência. A segurança dos pacientes usa métodos apropriados ao propósito, e estes podem ser extraídos de uma série de disciplinas. Alguns, como a compreensão do erro humano, vêm da fisiologia e psicologia humanas. Alguns, como a análise de sistemas e a melhoria da qualidade, vêm da engenharia e da gestão. Outros, como o comportamento organizacional, provêm das ciências sociais. Ainda outros métodos vêm da pesquisa dos serviços de saúde. As disciplinas que contribuem para a segurança utilizam os métodos adequados a cada área. Estes incluem experimentos controlados, testes repetidos, e outros métodos científicos tradicionais. A engenharia de fatores humanos é construída com base, conforme apropriado, em ensaios controlados randomizados de desempenho humano, antropometria, anatomia, fisiologia, física e matemática.

Pode ser feita uma forte afirmação de que, embora as ciências de segurança sejam cientificamente fundamentadas, o impulso fundamental e a vanguarda da investigação em segurança do paciente usa a narrativa; ou seja, as histórias de eventos adversos produzem insights e ajustes de impulso. As histórias proporcionam o reconhecimento de padrões para os profissionais de segurança dos pacientes. As histórias de segurança do paciente, como outras histórias, são específicas e, no entanto, têm insights que podem ser aplicados a outros ambientes. Este recurso é bem adequado à necessidade de lidar com eventos que podem ser familiares ou totalmente imprevisíveis.20

Importante, entretanto, um dos colaboradores fundadores das ciências de segurança tinha uma razão crítica e uma posição única para reivindicar o termo “ciência” para as ciências de segurança. O filósofo Karl Popper – famoso por seu trabalho na definição do método científico de trabalho com MacIntyre, identificou o erro (e por extensão, pode-se incluir falhas de sistemas de forma mais geral) como análogo aos dados que refutam uma hipótese no método científico.21 As ciências, como a química ou a biologia, usam como método central um ciclo que compreende observação, geração de hipóteses, testes e verificação ou alteração de hipóteses, dependendo dos resultados dos testes. O desvio deste método faz com que o conhecimento não seja confiável e os métodos desviantes sejam descartados como não confiáveis.

A disciplina de segurança do paciente usa um ciclo análogo – observação, projeto, teste e, em seguida, uso – como seu método, e o ajuste do sistema é baseado na análise de como os eventos adversos surgiram. Isto, por sua vez, é baseado na afirmação de Deming de que fazer uma mudança é uma fonte chave de conhecimento para sistemas.22 O análogo bastante próximo do método justifica o uso do termo “ciência” nas ciências de segurança.

Para entender como o desempenho humano escorrega, a psicologia, fisiologia ou ciência social deve ser usado. Para entender como uma máquina falha, os métodos de engenharia devem ser usados. Cada método deve ser usado com toda a sua insistência no rigor para que os novos conhecimentos sejam tão fiáveis e objectivos quanto possível. Entretanto, ao contrário da aplicação do método científico nas ciências físicas, por razões éticas e práticas, no cuidado ao paciente raramente pode haver um controle ou uma repetição do mesmo evento para verificar a reprodutibilidade, exceto em um ambiente simulado. No entanto, quando o método analítico tem rendido ao melhor de sua capacidade uma nova visão, então, assim como os novos dados no processo da ciência, gera um novo ciclo de desenho, teste e uso ajustados. Em resumo, o método analítico deve ser único para o evento adverso, mas então as ciências de segurança usam o insight gerado para criar um novo ciclo de melhor compreensão e design do sistema.

Em resumo, a segurança do paciente aplica muitos métodos e técnicas. Entretanto, dois métodos analíticos se tornaram amplamente associados com o campo. Um é retrospectivo. A análise do que deu errado quando um evento adverso ocorreu é conhecida como “análise da causa raiz” (RCA). Talvez a identificação próxima (provavelmente excessiva) da segurança do paciente com a RCA seja resultado de uma atenção maior que ocorre após um evento ruim. A RCA é uma abordagem para descobrir quais características subjacentes de uma situação contribuíram para um evento adverso. Adotando a idéia de que a causa imediata de um evento é quase sempre o resultado final de falhas de múltiplos sistemas, a RCA procura, através da revisão de dados e entrevistas, identificar e compreender todas as causas que contribuíram para o redesenho dos sistemas a fim de torná-los mais seguros no futuro.

O outro método característico da segurança do paciente é prospectivo. A tentativa de antecipar e prevenir eventos adversos através do projeto de segurança é conhecida como “modos de falha e análise de efeitos” (FMEA). A FMEA é uma abordagem de engenharia, geralmente tomada no início do desenvolvimento de um produto, que procura identificar de forma imaginativa potenciais falhas e seus efeitos. O conhecimento de falhas passadas pode contribuir para a capacidade do projetista de prever possíveis falhas em seu projeto.

Designs são então ajustados para tornar as falhas menos prováveis. O FMEA é usado na análise de todos os aspectos do projeto de um sistema, incluindo o funcionamento global do sistema, seus componentes e suas interações, o funcionamento dos equipamentos, a programação dos equipamentos e os procedimentos para as atividades.

Não obstante, nenhum método é suficiente para produzir a gama de conhecimentos e tipos de compreensão necessários para a segurança do paciente. Em contraste com as ciências clínicas em que o ensaio controlado aleatório é o método de pesquisa de escolha, a segurança do paciente escapa à noção de que o campo pode ter confiança em um único “padrão ouro”. Na segurança do paciente, buscam-se contribuições da engenharia, ciências sociais, psicologia, psicometria, pesquisa de serviços de saúde, epidemiologia, estatística, filosofia (teorias de justiça, responsabilidade), ética, educação, ciências da computação, e muito mais. Cada disciplina usa seus próprios métodos particulares; a segurança do paciente toma cada um por seus próprios méritos e seleciona o método mais adequado ao tópico ou questão em questão.

A medição continua sendo uma área importante para o desenvolvimento da segurança do paciente. Muitas medidas necessárias ainda não foram desenvolvidas. O IHI fala de três tipos de medidas: processo, resultado e equilíbrio.23 Medidas de processo podem precisar ser desenvolvidas e validadas para um conjunto completo de procedimentos cuidadosamente selecionados para um determinado ambiente clínico. As medidas de resultados podem precisar ser desenvolvidas para o resultado específico em questão, mas também podem precisar ser usadas de uma forma que tenha sido desenvolvida para permitir o equilíbrio – ou seja, para analisar o impacto da intervenção em um lugar do sistema sobre outros lugares do sistema.

Métodos para causar mudanças. Com sua ênfase na realização de mudanças nas ações dos profissionais de saúde, a segurança do paciente procura engajar métodos para trazer melhorias que vão além da transmissão de conhecimento e aquisição de habilidades para a implementação efetiva de habilidades apropriadas. Neste sentido, a segurança do paciente se baseia nas percepções e técnicas de melhoria da qualidade. Por sua natureza, a separação entre aquisição de novos conhecimentos e prestação de serviços é mínima.

Ciclos rápidos de feedback e métodos de resposta para melhoria institucional foram pioneiros na área da saúde pela Berwick e outros.24 Esses processos são derivados de métodos de melhoria contínua da qualidade originalmente concebidos pela Deming22 e outros. Os métodos focam mais nos sistemas de prestação de cuidados de saúde do que nas questões médicas e no conhecimento de que os ciclos rápidos produzidos são do sistema local específico. Os métodos são concebidos para melhorar os serviços em áreas onde existe uma lacuna entre padrões reconhecidos e práticas reais. Normalmente, deve ser aplicada uma diretriz ou protocolo que já tenha sido endossado por um órgão médico especializado ou um pacote de práticas estabelecidas. Os ciclos rápidos tendem a manter a diretriz ou protocolo ou pacote igual, alterando sua aplicação apenas para otimizar seu pleno uso no sistema local. Uma vez feita a implementação, os indicadores de qualidade são monitorados para manter os novos padrões.

A voz dos pacientes e da família é importante em todo o processo. Eventos adversos são submetidos a análise, o que alimenta o redesenho ou ajuste do design dos sistemas de atendimento. Pesquisas mais tradicionais de serviços de saúde e outros métodos de aquisição de conhecimento também são alimentados na recomposição dos sistemas.

Disseminação da mudança não é uma característica da abordagem que utiliza ciclos rápidos ou de melhoria da qualidade de forma mais geral. Isto acontece em grande parte porque os métodos são projetados para serem adaptados ao sistema local; portanto, eles não se generalizam facilmente, e as medidas de sucesso podem variar pela mesma razão. Entretanto, abordagens que padronizam medidas e métodos de melhoria da qualidade estão sendo usadas, o que permitirá uma melhor disseminação.25 Alternativamente, campanhas mais tradicionais para que cada local de saúde faça seu próprio trabalho de melhoria, como foi feito pelo IHI.

Quem é um profissional de segurança do paciente? A maioria das disciplinas relacionadas com a saúde são caracterizadas por especialistas que se dedicam à prática a tempo inteiro da disciplina. Da mesma forma, a segurança do paciente está surgindo como uma especialidade na qual é oferecida educação ao nível de mestrado e à qual os gabinetes de segurança do paciente e os oficiais de segurança do paciente dedicam seu esforço em tempo integral.

No entanto, a segurança do paciente requer que todos os membros da equipe de prestação de serviços de saúde estejam “com a mente voltada para a segurança do paciente”. Isso também depende tanto das práticas práticas práticas de segurança do paciente quanto da liderança dentro de cada disciplina em cuidados de saúde. Como uma actividade quintessencialmente colaborativa, a segurança dos pacientes precisa de líderes em cada área da administração clínica e em cada disciplina clínica – incluindo médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros – para além da gestão da informação, gestão de equipamentos e instalações, e outras áreas. Os profissionais de segurança do paciente realmente incluem todos os profissionais de saúde.

Para aqueles que têm um grau avançado em segurança do paciente ou um papel determinado pela segurança do paciente, pode ser uma identidade profissional primária. Para a maioria, será um compromisso pessoal e profissional – uma parte da sua identificação, mas não a sua identidade primária, que continuará a ser cardiologia ou gestão de plantas, etc. No entanto, uma vez que todos na área da saúde devem adquirir as características necessárias para a prática da segurança, é importante saber que características um profissional de segurança do paciente (seja por identidade primária ou secundária) deve ter.

Que competências ou características únicas um profissional de segurança do paciente deve possuir? Um profissional que presta cuidados directos precisa de ter uma espécie de vigilância ou vigilância de segurança do paciente. Essa qualidade é mais freqüentemente informada por um rico conhecimento sobre eventos adversos e como ajudar a evitá-los ou minimizar seus danos. Este tipo de sabedoria prática ou “segurança” cresce continuamente a partir da experiência e da capacidade de reconhecer quando algo não está certo. Muitas vezes um evento adverso que está prestes a desdobrar-se pode ser evitado ou seu impacto minimizado se for pego em ação.

Profissionais de segurança da paciente estão bem armazenados. O papel da narrativa na segurança do paciente tem sido enfatizado, tanto como um veículo para adquirir conhecimento relevante para a segurança, quanto como um veículo para se tornar, o que Weick chamou de, atento ou cauteloso em relação à segurança.26 Eles entendem que os sistemas de saúde estão cheios de “armadilhas de erro” e são vigilantes em prever e antecipar, mitigar e resgatar pacientes deles. A razão prevê um futuro para a segurança do paciente no qual seus profissionais compartilham muitas histórias verdadeiras de eventos adversos em seus locais de treinamento e educação.20 Ele vê isso como o método normativo para tornar os membros da comunidade de cuidados de saúde “sábios quanto à segurança”. Por exemplo, estudos de cirurgiões cardíacos pediátricos descobriram que esses cirurgiões – que estavam inclinados a detectar seus erros e corrigi-los, mesmo ao preço de ter uma operação mais longa e menos elegante – tinham os melhores resultados e reputações.

Os profissionais de segurança da paciente também devem se tornar excelentes membros da equipe, sejam eles líderes naturais ou melhores em outras funções. Eles devem ser capazes de substituir uns aos outros e apreciar a perspectiva dos outros. Importante, como a vigilância é essencial para a segurança do paciente e também é cansativa, trabalhar em equipe durante o trabalho por turnos é essencial.27