PPI therapy: When to worry about fracture risk

ZALECENIA PRAKTYCZNE

– Dla większości pacjentów z przewlekłą zgagą i regurgitacją, rozsądnym, efektywnym kosztowo podejściem jest terapia typu step-down do najniższej skutecznej dawki inhibitorów pompy protonowej (PPIs) lub leczenie antagonistą receptora histaminowego-2 (H2RA). A

– Należy doradzić pacjentom w podeszłym wieku, którzy wymagają długotrwałego leczenia dużymi dawkami IPP, aby zwiększyli spożycie wapnia w diecie i (lub) w suplementach. C

Siła zalecenia (SOR)

A Dobrej jakości dowody zorientowane na pacjenta
B Niespójne lub ograniczonej jakości dowody zorientowane na pacjenta
C Konsensus, zwykła praktyka, opinia, dowody zorientowane na chorobę, seria przypadków

Przypadek 1 Damian F,* 39-letni pracownik budowlany, który przyjmuje omeprazol na przewlekłą chorobę refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD), zgłasza się do lekarza z prośbą o przedłużenie dawki. W ostatnich latach miał kilka wypadków – raz spadł z drabiny, a innym razem zszedł ze schodów – ale żaden z nich nie spowodował poważnego urazu. Damian przyznaje, że mógłby lepiej kontrolować objawy GERD, unikając pikantnych i tłustych potraw, ograniczając spożycie alkoholu i rzucając palenie, ale zamiast tego przyjmuje omeprazol prawie codziennie.

Przypadek 2 Estella G,* 71-letnia emerytka, od prawie 20 lat jest stale leczona inhibitorem pompy protonowej (IPP) z powodu przewlekłej GERD i nadżerkowego zapalenia przełyku. Pacjentka jest wątłą kobietą (wskaźnik masy ciała=19,8 kg/m2) i byłą palaczką (1,5 paczki dziennie), co zwiększa ryzyko wystąpienia u niej osteoporozy. Nigdy jednak nie wykonano u niej badania metodą absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii (DEXA).

*Przypadki te są oparte na rzeczywistych pacjentach z mojej praktyki, ale ich nazwiska i szczegóły zostały zmienione w celu ochrony ich tożsamości.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) są jedną z najczęściej stosowanych kategorii leków wydawanych na receptę w Stanach Zjednoczonych,1 ale wiązano je ze zwiększeniem ryzyka złamań. Żywności i Leków (FDA) wydanej w marcu 2011 r. zauważono, że nie ma większego problemu z niższymi dawkami i krótszym czasem stosowania, do których przeznaczone są dostępne bez recepty IPP, ale pacjenci, którzy przyjmują wyższe dawki IPP na receptę lub przyjmują IPP na receptę przez ponad rok, mogą być bardziej zagrożeni.2

Gdyby Damian i Estella byli Twoimi pacjentami, czy nadal przepisywałbyś im terapię IPP, czy też zaproponowałbyś im alternatywne rozwiązania? Jak powinieneś leczyć innych pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego? Poniższy przegląd dowodów może pomóc w udzieleniu odpowiedzi na te pytania.

Jak duże jest ryzyko? Dowody są niejednoznaczne (lub ich brak)

W kilku badaniach retrospektywnych wykazano umiarkowanie zwiększone ryzyko złamań biodra, kręgosłupa i nadgarstka u mężczyzn i kobiet przyjmujących IPP, przy czym największe ryzyko występuje u pacjentów, którzy przyjmowali większe niż standardowe dawki przez >4 lata.3-6 Współistniejące czynniki ryzyka (nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, cukrzyca i choroby neurologiczne lub nerek) mogą zwiększać ryzyko złamań.6 Jednak w innych badaniach retrospektywnych, jak również prospektywnych, nie stwierdzono istotnego zwiększenia ryzyka złamań u pacjentów przyjmujących IPP,7-9 nawet po 5 latach terapii.7 Jednak niektóre badania, w których nie stwierdzono zwiększonego ryzyka osteoporozy związanego ze stosowaniem IPP, obejmowały małą liczbę uczestników,8,9 co skutkowało szerokim zakresem przedziałów ufności.

Wyniki te, oparte na 6 retrospektywnych badaniach kliniczno-kontrolnych, kohortowych i przekrojowych oraz 2 prospektywnych badaniach kohortowych, podsumowano w TABELI 1. W żadnym z prospektywnych randomizowanych, zaślepionych, kontrolowanych badań nie badano potencjalnego zwiększonego ryzyka złamań związanego ze stosowaniem IPP.

Czy IPP zaburzają metabolizm wapnia?
Tutaj również wyniki są niejednoznaczne. Wiadomo, że IPP hamują produkcję i wydzielanie kwasu solnego w żołądku, który pośredniczy w jelicie cienkim we wchłanianiu wapnia,10 ale dowody są sprzeczne co do roli kwasu solnego w jelicie cienkim we wchłanianiu wapnia. Osteoklasty również posiadają pompy protonowe, a niektórzy badacze sugerują, że IPP mogą potencjalnie ograniczać aktywność tych pomp protonowych, prowadząc do zmniejszonej resorpcji kości.11

Do tej pory jedyne badania, w których sprawdzano wpływ IPP na wchłanianie wapnia w jelitach, były ograniczone stanem zdrowia uczestników – wszyscy albo mieli niewydolność nerek i byli hemodializowani, albo mieli hipo- lub achlorhydrię, przewlekłe stany, o których wiadomo, że niekorzystnie wpływają na metabolizm wapnia.12 Długoterminowe randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badania są potrzebne, aby ustalić, czy IPP niekorzystnie wpływają na jelitowe wchłanianie wapnia i czy prowadzą do zaburzeń resorpcji kości i zwiększonego ryzyka złamań.

Bliższe spojrzenie na dane

Zróżnicowane reakcje związane z dawką i czasem trwania IPP oraz możliwość, że hamowanie wydzielania kwasu może zmniejszać wchłanianie wapnia, przemawiają za związkiem przyczynowym pomiędzy stosowaniem IPP a ryzykiem złamań. Jednak niska skala proponowanego związku (większość ilorazów szans <2) i brak danych oceniających czynniki potencjalnie zakłócające ograniczają dowody na przyczynowość.3,5,6,9 Jednym z kluczowych ograniczeń wcześniejszych badań jest to, że nie zostały one zaprojektowane w celu określenia specyficznego mechanizmu leżącego u podstaw związku między terapią IPP a ryzykiem złamań.

.