PPI-therapie: Wanneer zorgen over fractuurrisico

AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK

– Voor de meeste patiënten met chronisch brandend maagzuur en regurgitatie is een stapsgewijze therapie naar de laagste effectieve dosis protonpompremmers (PPI’s) of behandeling met een histamine-2-receptorantagonist (H2RA) een redelijke, kosteneffectieve aanpak. A

– Adviseer oudere patiënten die langdurig een hooggedoseerde PPI-therapie nodig hebben om hun inname van calcium via de voeding en/of supplementen te verhogen. C

Sterkte van aanbeveling (SOR)

A Patiëntgericht bewijs van goede kwaliteit
B Patiëntgericht bewijs van inconsistente of beperkte kwaliteit
C Consensus, gebruikelijke praktijk, opinie, ziektegericht bewijs, case series

ZAK 1 Damian F,* een 39-jarige bouwvakker die omeprazol slikt voor chronische gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), komt binnen om een navulling aan te vragen. Hij heeft de afgelopen jaren verschillende ongelukken gehad – hij is een keer van een ladder gevallen en een keer van een trap afgedaald – maar geen enkel ongeluk had een ernstig trauma tot gevolg. Damian geeft toe dat hij zijn GERD-symptomen beter onder controle zou kunnen houden door gekruid en vet voedsel te vermijden, alcoholconsumptie te beperken en te stoppen met roken, maar in plaats daarvan neemt hij bijna elke dag omeprazol.

ZAK 2 Estella G,* een 71-jarige gepensioneerde, gebruikt al bijna 20 jaar continu een protonpompremmer (PPI) therapie voor chronische GERD en erosieve oesofagitis. De patiënte is een fragiele vrouw (body mass index = 19,8 kg/m2) en een voormalige roker (1½ pakje per dag), die beide haar risico op osteoporose verhogen. Maar ze heeft nog nooit een dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan gehad.

*Deze gevallen zijn gebaseerd op echte patiënten in mijn praktijk, maar hun namen en details zijn veranderd om hun identiteit te beschermen.

Protonpompremmers (PPI’s) zijn een van de meest gebruikte geneesmiddelen op recept in de Verenigde Staten,1 maar ze zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op fracturen. In een veiligheidsupdate van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) van maart 2011 wordt opgemerkt dat er weinig problemen zijn met de lagere doses en de kortere duur waarvoor receptvrije PPI’s zijn bedoeld, maar dat patiënten die hogere doses receptplichtige PPI’s gebruiken of langer dan een jaar receptplichtige PPI’s gebruiken, mogelijk een groter risico lopen.2

Als Damian en Estella uw patiënten waren, zou u dan PPI-therapie blijven voorschrijven of hen alternatieven bieden? Hoe zou u andere patiënten met chronische maagdarmklachten moeten behandelen? De volgende evidence review kan u helpen deze vragen te beantwoorden.

Hoe groot is het risico? Het bewijs is gemengd (of ontbreekt)

Scheidene retrospectieve studies hebben een bescheiden verhoogd risico aangetoond op heup-, wervelkolom- en polsfracturen bij mannen en vrouwen die PPI’s gebruiken, met het hoogste risico bij patiënten die gedurende >4 jaar hogere doses dan de standaarddosering hebben gebruikt.3-6 Gelijktijdige risicofactoren (alcoholmisbruik, roken van sigaretten, diabetes, en neurologische of nieraandoeningen) kunnen het risico op fracturen verhogen.6 Maar andere retrospectieve studies, evenals prospectieve studies, hebben geen significante toename van het fractuurrisico gevonden bij patiënten die PPI’s gebruikten,7-9 zelfs niet na 5 jaar therapie.7 Sommige studies waarin geen verhoogd risico op osteoporose met PPI-gebruik werd gevonden, hadden echter een klein aantal proefpersonen,8,9 waardoor de betrouwbaarheidsintervallen sterk uiteenliepen.

Deze bevindingen, gebaseerd op 6 retrospectieve case-control-, cohort- en cross-sectionele studies en 2 prospectieve cohortstudies, zijn samengevat in TABEL 1. Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde, geblindeerde, gecontroleerde onderzoeken gedaan naar het mogelijk verhoogde fractuurrisico als gevolg van PPI-gebruik.

Hebben PPI’s invloed op het calciummetabolisme?
Ook hier zijn de bevindingen gemengd. Van PPI’s is bekend dat ze de productie en secretie van intragastrisch zoutzuur remmen, dat de kleine darmabsorptie van calcium bemiddelt,10 maar er is tegenstrijdig bewijs over de rol van intragastrisch zoutzuur in de calciumabsorptie. Osteoclasten hebben ook protonpompen, en sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat PPI’s de activiteit van deze protonpompen kunnen beperken, wat leidt tot verminderde botresorptie.11

Tot op heden werden de enige studies die het effect van PPI’s op de intestinale calciumabsorptie hebben onderzocht, beperkt door de gezondheidsstatus van de deelnemers – allen hadden nierinsufficiëntie en gebruikten hemodialyse of hadden hypo- of achlorhydria, chronische aandoeningen waarvan bekend is dat ze het calciummetabolisme ongunstig beïnvloeden.12 Er zijn langdurige gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken nodig om te bepalen of PPI’s de intestinale calciumabsorptie nadelig beïnvloeden en resulteren in botresorptieafwijkingen en een verhoogd fractuurrisico.

Een nadere beschouwing van de gegevens

De wisselende reacties die samenhangen met de dosis en de duur van PPI’s en de mogelijkheid dat zuurremming de calciumabsorptie vermindert, ondersteunen een oorzakelijk verband tussen PPI-gebruik en fractuurrisico. Maar de geringe omvang van het voorgestelde verband (de meeste odds ratio’s <2) en het gebrek aan gegevens ter beoordeling van mogelijk verstorende factoren beperken het bewijs van causaliteit.3,5,6,9 Een belangrijke beperking van de eerdere studies is dat zij niet waren opgezet om het specifieke mechanisme te bepalen dat ten grondslag ligt aan het verband tussen PPI-therapie en fractuurrisico.