Bookshelf

The Why, What, Where, How, and Who of Patient Safety

Gaande verder met de definitie, wordt elk van zijn componenten hier uitgebreid om een diepere beschrijving van patiëntveiligheid te bieden:

Waarom bestaat het veld van patiëntveiligheid? Patiëntveiligheid als discipline begon in reactie op bewijs dat ongunstige medische voorvallen wijdverbreid en vermijdbaar zijn, en zoals hierboven opgemerkt, dat er “te veel schade” is. Het doel van het vakgebied patiëntveiligheid is het minimaliseren van ongewenste voorvallen en het elimineren van vermijdbare schade in de gezondheidszorg. Afhankelijk van iemands gebruik van de term “schade”, is het mogelijk te streven naar het elimineren van alle schade in de gezondheidszorg.

Wat is de aard van patiëntveiligheid? Patiëntveiligheid is een relatief nieuwe discipline binnen de beroepen in de gezondheidszorg. Er worden momenteel graduate degree-programma’s geïntroduceerd ter erkenning van patiëntveiligheid als discipline. Het is een vakgebied binnen de kwaliteit van de gezondheidszorg. De methoden komen echter grotendeels uit disciplines buiten de geneeskunde, met name uit de cognitieve psychologie, human factors engineering, en de organisatie-managementwetenschap. Dat geldt echter ook voor de biomedische wetenschappen die de geneeskunde hebben voortgestuwd tot haar huidige buitengewone vermogen om ziekten te genezen. Hun methoden kwamen onder meer uit de biologie, scheikunde, natuurkunde en wiskunde. De toepassing van veiligheidswetenschappen op de gezondheidszorg vereist dat deskundigen met nieuwe brondisciplines, zoals engineering, worden betrokken, maar zonder af te wijken van de doelstellingen of de inherente aard van het medische beroep.

Patiëntveiligheid is een eigenschap die voortkomt uit systeemontwerp. Patiëntveiligheid moet een eigenschap zijn van het gezondheidszorgsysteem. Patiëntveiligheid streeft naar hoge betrouwbaarheid onder risicovolle omstandigheden. Ziekte is de eerste risicovoorwaarde in de gezondheidszorg. Patiëntveiligheid is van toepassing op de tweede voorwaarde: de therapeutische interventie. Soms is het therapeutische risico vermetel, zoals wanneer het hart van een patiënt wordt opgetild, gekoeld, gesneden en genaaid tijdens een harttransplantatie-operatie. Risico en veiligheid zijn de keerzijden van de therapeutische medaille.

De veiligheid van de patiënt vereist het ontwerp van systemen om risicovolle interventies betrouwbaar te maken. Twee leerstellingen van de complexiteitstheorie zijn van toepassing: Ten eerste, hoe groter de complexiteit van het systeem, des te groter is de neiging tot chaos. Ten tweede zullen in open, op elkaar inwerkende systemen onvoorspelbare gebeurtenissen plaatsvinden. Hoe beter het therapeutisch ontwerp, hoe veerkrachtiger het is tegenover zowel voorspelbare als onvoorspelbare mogelijke of dreigende storingen, zodat deze kunnen worden voorkomen of redding kan worden bereikt.17 Veiligheidssystemen omvatten het ontwerp van materialen, procedures, omgeving, opleiding, en de aard van de cultuur onder de mensen die in het systeem werken.

Berwick en anderen hebben samengewerkt met Amalberti om Shewhart’s notie van statistische kwaliteit of foutenniveaus toe te passen op de gezondheidszorg.18 Systemen worden gecategoriseerd op basis van hun niveau van ongewenste voorvallen. Barrières om van het ene niveau naar het andere te gaan worden geïdentificeerd. Interessant is dat leiders van organisaties met een hoge betrouwbaarheid in andere sectoren het niveau van ongewenste voorvallen in de geneeskunde zo hoog vinden dat velen van hen de gezondheidszorg zouden beschouwen als bestaande in een staat van chaos. De discipline patiëntveiligheid zoekt naar systemen die de gezondheidszorg naar een steeds hoger niveau van veilige zorg kunnen brengen.

Patiëntveiligheid is een eigenschap die is ontworpen voor de aard van ziekte. Hoog-betrouwbaar ontwerpen is een concept dat oorspronkelijk niet voor de gezondheidszorg is ontwikkeld. De gezondheidszorg heeft echter een aantal essentiële kenmerken gemeen met de wijze waarop ontwerpen met hoge betrouwbaarheid zich heeft ontwikkeld. Hoewel het vaak complex en onvoorspelbaar is, kan het de ultieme uitkomst hebben waar veel op het spel staat: het behoud van leven.

Een uniek kenmerk van patiëntenzorg is het zeer persoonlijke karakter ervan. Het verlenen van zorg vereist bijna altijd dat gezondheidswerkers belangrijke persoonlijke grenzen overschrijden, zowel psychologisch als fysiek. Om de integriteit van de patiënt te beschermen, hebben de beroepsgroepen in de gezondheidszorg beroepsethische codes ontwikkeld die aangeven hoe de gezondheidszorg het best kan worden verleend zonder de zieke persoon te schande te maken. Ontwerpen voor de veiligheid van patiënten moeten rekening houden met deze belangrijke beperkingen, waaronder vertrouwelijkheid, fysieke privacy en andere. Soms botsen deze behoeften rechtstreeks met de transparantie en waakzaamheid die nodig zijn voor optimale patiëntenzorg, inclusief veiligheid.

Een ander uniek kenmerk is het natuurlijke verloop van ziekte. Wanneer de zorg voor een patiënt begint, is er per definitie al iets misgegaan. In veel medische situaties veroorzaakt het uitblijven van de juiste interventie dus schade voor de patiënt. Een gemiste diagnose van meningokokkenmeningitis, bijvoorbeeld, leidt meestal tot de dood van de patiënt. De discipline patiëntveiligheid erkent de noodzaak om schade als gevolg van het nalaten van actie op te nemen, evenals de voor de hand liggende schade als gevolg van ondernomen acties.

De enorme diversiteit van mogelijke etiologieën en manifestaties van ziekte maakt het ontwerpen van systemen in de gezondheidszorg tot een unieke uitdaging. Niettemin is de realiteit dat de meeste aandoeningen veel voorkomen en een gemeenschappelijke etiologie hebben, wat een optimaal ontwerp mogelijk maakt, zo niet onfeilbare resultaten. Als de meeste patiënten met een aandoening als borstkanker het beste volgens het protocol kunnen worden behandeld, maar sommigen een behandeling buiten het protocol op maat nodig hebben, kunnen systemen worden ontworpen om aan die behoefte te voldoen voor de meerderheid van de protocollen met op maat gemaakte opties.

Patiëntveiligheid is een eigenschap die afhankelijk is van open leren. Patiëntveiligheid heeft nog een andere inherente eigenschap die rechtstreeks voortvloeit uit de afhankelijkheid van fouten en ongewenste voorvallen als belangrijkste bron van inzicht. Patiëntveiligheid is afhankelijk van een cultuur van openheid voor alle relevante perspectieven, waarin degenen die betrokken zijn bij ongewenste voorvallen worden behandeld als partners in het leerproces. In die zin omarmt patiëntveiligheid voortdurende cycli van leren, het melden van ongewenste voorvallen of bijna-ongelukken, het verspreiden van de geleerde lessen, en het vestigen van culturen die erop vertrouwen dat er geen onterechte beschuldigingen worden geuit. Het gebied van patiëntveiligheid combineert de principes van volwassenenonderwijs en effectief gedragsleren met de traditionele benaderingen van de medische wereld. Vanaf het begin bekend als het veld dat probeert om “voorbij de schuld” te bewegen naar een cultuur die door iedereen wordt vertrouwd om alleen maar patiëntveiligheid te zijn, hebben pioniers op het gebied van patiëntveiligheid aangedrongen op een veel dieper begrip van de mechanismen van fouten die vaak buiten de acties of de controle van het individu liggen.

Voorvechters van patiëntveiligheid keren zich af van de tradities van het gilde waarin sociale status en bevoorrechte kennis beoefenaars afschermden van verantwoordingsplicht. Zij verwerpen ook de defensieve houding van oude risicomanagementbenaderingen waarin artsen en leiders van organisaties in de gezondheidszorg werd geadviseerd geen verantwoordelijkheid toe te geven en alle claims inzake wanpraktijken te verdedigen, ongeacht of deze al dan niet gerechtvaardigd waren. Patiëntveiligheid omhelst organisatorische en persoonlijke verantwoordelijkheid, maar het erkent ook het belang van het overstijgen van schuld in zowel de organisatorische als de persoonlijke dimensies, met behoud van verantwoordelijkheid en integriteit in interacties met patiënten en families die hebben geleden onder vermijdbare ongewenste voorvallen.

Trouwbaarheid is essentieel voor het concept van patiëntveiligheid. Het gezondheidszorgsysteem dat voor patiëntveiligheid is ontworpen, is betrouwbaar. Dit is niet omdat er geen fouten zullen worden gemaakt en ongewenste voorvallen nooit zullen plaatsvinden, maar omdat het gezondheidszorgsysteem zichzelf verantwoordelijk houdt voor het optimaal toepassen van veiligheidswetenschappen. Patiëntveiligheid (als attribuut) voorkomt vermijdbare ongewenste voorvallen door aandacht te besteden (als discipline) aan systemen en interacties, met inbegrip van menselijke interacties, en door alle partijen in staat te stellen lering te trekken uit bijna-ongevallen en feitelijke ongewenste voorvallen. Door een gezamenlijke, gewetensvolle inspanning trachten alle betrokkenen de omvang en impact van onvermijdelijke ongewenste voorvallen te minimaliseren door goed ontworpen systemen en goed gemotiveerd, geïnformeerd, gewetensvol en waakzaam personeel te creëren, en door te trachten schade eerlijk en respectvol te herstellen wanneer deze zich voordoet.

Waar vindt patiëntveiligheid plaats? De uiteindelijke locus van patiëntveiligheid is het microsysteem. Dat wil zeggen, de directe omgeving waarin de zorg plaatsvindt – de operatiekamer, de spoedeisende hulp, enzovoort. Het is in het microsysteem waar het “scherpe einde” zich bevindt, waar de interacties tussen patiënt en zorgverlener plaatsvinden, waar tekortkomingen in de veiligheid zich voordoen en waar patiënten schade wordt berokkend. Inbreuken op de veiligheid kunnen zich in vele onderdelen van het “scherpe uiteinde” hebben voorgedaan, en zoals hierboven beschreven, vormen gebeurtenissen eigenschappen van op elkaar inwerkende onderdelen van het totale systeem. Patiëntveiligheid is dus onherleidbaar een systeemkwestie. Niettemin is het microsysteem, als de omgeving waar de patiënt gezondheidszorg ontvangt, de plaats waar de successen of mislukkingen van alle systemen om de veiligheid te waarborgen samenkomen.

Tegelijkertijd moet patiëntveiligheid betrekking hebben op het gehele systeem. Belangrijk is dat patiëntveiligheid erkent dat het microsysteem inherent onvoorspelbaar is. Hoewel patiëntveiligheid een mechanistische kijk op oorzakelijkheid hanteert, erkent het dat elk microsysteem open is in die zin dat het kan worden beïnvloed door een ander microsysteem. Dit kan resulteren in iets onvoorspelbaars. Zo kan bijvoorbeeld het microsysteem dat van belang is voor de veiligheid van chirurgie de operatiekamer zijn, maar als een plaatselijke noodsituatie vereist dat twee leden van het chirurgisch team de operatiekamer verlaten, is het microsysteem op onvoorspelbare wijze beïnvloed.

Hoe wordt patiëntveiligheid bereikt? Bij het bereiken van patiëntveiligheid is een aantal mechanismen betrokken, waaronder:

Hoge-betrouwbaarheidsontwerp. Het fundamentele mechanisme waarmee patiëntveiligheid kan worden bereikt is een zeer betrouwbaar ontwerp, dat vele componenten omvat. De onherleidbare eenheid van de patiëntveiligheid is dus veelzijdig; alle componenten van de gezondheidszorg moeten worden geïntegreerd in een systeem dat onder complexe omstandigheden zo betrouwbaar mogelijk is.

Een uniek kenmerk van een ontwerp met hoge betrouwbaarheid komt voort uit de complexiteitstheorie, die opmerkt dat open, op elkaar inwerkende systemen een zekere mate van chaos of inherent onvoorspelbare gebeurtenissen zullen veroorzaken. Ontwerpen met een hoge betrouwbaarheid zijn veerkrachtig, zelfs wanneer zich onvoorspelbare gebeurtenissen voordoen.

Aanvullende ontwerpkenmerken die als leidraad dienen voor ingenieurs op het gebied van gezondheidssystemen zijn onder meer “lean process” en een notie van het doorbreken van betrouwbaarheidsgrenzen in sprongen van het ene veiligheidsniveau naar het andere. Deze betrouwbaarheidsniveaus staan vaak bekend als sigmaniveaus – door het gebruik van vereenvoudigde en betere processen.

Het concept van een meerlagig systeem, waarbij de fouten binnen elk van de lagen op elkaar moeten zijn afgestemd om een fout te kunnen veroorzaken, staat bekend als het “Zwitserse kaas”-model van ongevaloorzaak.19 De componenten waaruit het systeem bestaat, zijn onder meer de instelling en haar organisatie, het professionele team en de individuen die daar deel van uitmaken, en de technologie die wordt gebruikt.

Error traps (d.w.z. onvoorspelbare situaties waarin fouten zeer waarschijnlijk zijn) zijn een ander levendig concept waarop de veiligheidswetenschappen zich richten. Het idee is dat de gezondheidszorg niet alleen complex is, maar ook een open interactief systeem is, waarin ziekte ook een gegeven is, zodat de mogelijkheden om fouten te maken talrijk en endemisch zijn. Werknemers in de gezondheidszorg en ontwerpers van gezondheidssystemen moeten hiermee rekening houden.

Het ontwerpen van veiligheidssystemen in de gezondheidszorg staat aan het begin van zijn ontwikkeling. Praktische benaderingen van het ontwerpen voor veiligheid zijn onder andere gepionierd door het Institute for Healthcare Improvement (IHI), het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en de World Alliance for Patient Safety van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (zie ook “Het patiëntveiligheidsmodel toepassen,” hieronder). Zo kunnen ontwerpen voor patiëntveiligheid in twee soorten worden ingedeeld: ontwerpen voor typen routinematige zorg die weinig variëren en het best kunnen worden beheerd met protocollen die weinig afwijking toestaan, en ontwerpen voor unieke situaties waarin innovatie ter plaatse en aanzienlijke afwijking van het protocol vereist zijn.

Veiligheidswetenschappen. De term “veiligheidswetenschap” verwijst naar de methoden waarmee kennis van veiligheid wordt verworven en toegepast om ontwerpen met een hoge betrouwbaarheid te creëren. Het doel is systemen te ontwerpen die “fail-safe”-condities benaderen – d.w.z. systemen die een goede uitvoering garanderen. Het ideale ontwerp is er een waarbij de bediener de functie niet foutief kan uitvoeren. Bij gebrek aan dat ideaal zijn veel inspanningen in het verleden gericht geweest op de ontwikkeling van afweermechanismen, d.w.z. barrières die voorkomen dat een onveilige handeling tot schade leidt. In de loop der jaren heeft de gezondheidszorg veel van deze barrières ontwikkeld, en meestal moeten er verschillende worden doorbroken voordat er schade aan de patiënt kan ontstaan.

Het vergaren van objectieve kennis is een kwestie van wetenschap. Patiëntveiligheid maakt gebruik van methoden die geschikt zijn voor het doel, en deze kunnen uit een reeks disciplines worden geput. Sommige, zoals het begrijpen van menselijke fouten, zijn afkomstig uit de menselijke fysiologie en psychologie. Andere, zoals systeemanalyse en kwaliteitsverbetering, komen uit de ingenieurs- en managementwereld. Andere, zoals organisatorisch gedrag, zijn afkomstig uit de sociale wetenschappen. Weer andere methoden zijn afkomstig uit het onderzoek van de gezondheidszorg. De disciplines die bijdragen tot de veiligheid gebruiken de methoden die geschikt zijn voor elk vakgebied. Deze omvatten gecontroleerde experimenten, herhaalde tests, en andere traditionele wetenschappelijke methoden. Human factors engineering is, waar nodig, gebaseerd op gerandomiseerde gecontroleerde proeven van menselijke prestaties, antropometrie, anatomie, fysiologie, fysica en wiskunde.

Er kan sterk worden beweerd dat, hoewel veiligheidswetenschappen wetenschappelijk gefundeerd zijn, de fundamentele drang naar en het snijvlak van onderzoek in patiëntveiligheid gebruik maakt van het narratieve; d.w.z. dat de verhalen van ongewenste voorvallen inzichten opleveren en aanpassingen aandrijven. Verhalen bieden patroonherkenning voor beoefenaars van patiëntveiligheid. Verhalen over patiëntveiligheid zijn, net als andere verhalen, specifiek en hebben toch inzichten die kunnen worden toegepast op andere settings. Deze eigenschap is zeer geschikt voor het omgaan met gebeurtenissen die ofwel bekend ofwel volledig onvoorspelbaar zijn.20

Een van de grondleggers van de veiligheidswetenschappen had echter een belangrijke reden en een unieke status om de term “wetenschap” voor de veiligheidswetenschappen op te eisen. De filosoof Karl Popper – bekend om zijn werk bij het definiëren van de wetenschappelijke methode – heeft samen met MacIntyre fouten (en bij uitbreiding systeemstoringen in het algemeen) geïdentificeerd als analoog aan gegevens die een hypothese in de wetenschappelijke methode weerleggen.21 Wetenschappen, zoals scheikunde of biologie, gebruiken als hun kernmethode een cyclus die bestaat uit observatie, het opstellen van hypothesen, tests, en hypotheseverificatie of -wijziging, afhankelijk van de resultaten van de tests. Afwijking van deze methode leidt ertoe dat de kennis onbetrouwbaar is en dat de afwijkende methoden als ondeugdelijk worden afgedaan.

De discipline patiëntveiligheid gebruikt een analoge cyclus – observeren, ontwerpen, testen, dan gebruiken – als methode, en systeemaanpassing is gebaseerd op het analyseren van hoe ongewenste voorvallen tot stand zijn gekomen. Dit is op zijn beurt gebaseerd op Deming’s bewering dat het doorvoeren van een verandering een belangrijke bron van kennis is voor systemen.22 De vrij nauwe analogie van methode rechtvaardigt het gebruik van de term “wetenschap” in de veiligheidswetenschappen.

Om te begrijpen hoe menselijke prestaties uit de hand lopen, moet gebruik worden gemaakt van psychologie, fysiologie of sociale wetenschap. Om te begrijpen hoe een machine faalt, moeten ingenieursmethoden worden gebruikt. Elke methode moet worden gebruikt met de volledige nadruk op striktheid, zodat de nieuwe kennis zo betrouwbaar en objectief mogelijk is. In tegenstelling tot de toepassing van de wetenschappelijke methode in de natuurwetenschappen kan er in de patiëntenzorg, om ethische en praktische redenen, zelden een controle of een herhaling van dezelfde gebeurtenis zijn om de reproduceerbaarheid te controleren, behalve in een gesimuleerde omgeving. Niettemin, wanneer de analytische methode naar beste vermogen een nieuw inzicht heeft opgeleverd, dan genereert dit, net als de nieuwe gegevens in het wetenschappelijke proces, een nieuwe cyclus van aangepast ontwerp, testen en gebruik. Kortom, de analysemethode moet uniek zijn voor het ongewenste voorval, maar vervolgens gebruiken de veiligheidswetenschappen het gegenereerde inzicht om een nieuwe cyclus van beter inzicht en systeemontwerp tot stand te brengen.

Kortom, bij patiëntveiligheid worden vele methoden en technieken toegepast. Er zijn echter twee analysemethoden die op grote schaal met het vakgebied worden geassocieerd. De ene is retrospectief. De analyse van wat er fout is gegaan wanneer zich een ongewenst voorval heeft voorgedaan, staat bekend als “root cause analysis” (RCA). Misschien is de nauwe identificatie (waarschijnlijk overdreven) van patiëntveiligheid met RCA een gevolg van de verhoogde aandacht die optreedt na een slechte gebeurtenis. RCA is een aanpak om na te gaan welke onderliggende kenmerken van een situatie hebben bijgedragen tot een ongewenst voorval. Uitgaande van het idee dat de onmiddellijke oorzaak van een voorval bijna altijd het eindresultaat is van meervoudige systeemfouten, tracht RCA, door beoordeling van gegevens en interviews, alle bijdragende oorzaken te identificeren en te begrijpen om de systemen opnieuw te ontwerpen zodat ze in de toekomst veiliger zijn.

De andere kenmerkende methode voor patiëntveiligheid is prospectief. De poging om ongewenste voorvallen te voorzien en te voorkomen door middel van veiligheidsontwerp staat bekend als “failure modes and effects analysis” (FMEA). FMEA is een technische benadering, die meestal al in een vroeg stadium van de ontwikkeling van een product wordt gevolgd en waarbij wordt getracht op creatieve wijze potentiële storingen en de gevolgen daarvan te identificeren. Kennis van mislukkingen uit het verleden kan ertoe bijdragen dat een ontwerper in staat is potentiële mislukkingen in zijn ontwerp te voorzien.

Ontwerpen worden dan aangepast om de kans op mislukkingen te verkleinen. FMEA wordt gebruikt bij het analyseren van elk aspect van het ontwerp van een systeem, inclusief de algemene werking van het systeem, de componenten en hun interacties, de werking van apparatuur, de programmering van apparatuur, en de procedures voor activiteiten.

Noch is geen enkele methode voldoende om het scala aan kennis en soorten inzicht te produceren dat nodig is voor patiëntveiligheid. In tegenstelling tot de klinische wetenschappen, waar de gerandomiseerde gecontroleerde proef de onderzoeksmethode bij uitstek is, gaat patiëntveiligheid voorbij aan het idee dat het veld vertrouwen kan hebben in een enkele “gouden standaard”. Op het gebied van patiëntveiligheid worden bijdragen gevraagd van ingenieurswetenschappen, sociale wetenschappen, psychologie, psychometrie, gezondheidszorgonderzoek, epidemiologie, statistiek, filosofie (rechtvaardigheidstheorieën, verantwoordingsplicht), ethiek, onderwijs, computerwetenschappen, en nog veel meer. Elke discipline gebruikt haar eigen specifieke methoden; de patiëntveiligheid beoordeelt elke discipline op haar eigen merites en kiest de methode die het meest geschikt is voor het onderwerp of de vraag in kwestie.

Meting blijft een belangrijk gebied voor ontwikkeling in patiëntveiligheid. Veel noodzakelijke maatregelen zijn nog niet ontwikkeld. Het IHI spreekt van drie soorten metingen: proces-, resultaat- en evenwichtsmetingen.23 Procesmetingen moeten wellicht worden ontwikkeld en gevalideerd voor een complete bundel van zorgvuldig geselecteerde procedures voor een bepaalde klinische setting. Uitkomstmaten moeten misschien worden ontwikkeld voor het specifieke resultaat in kwestie, maar ze moeten misschien ook worden gebruikt op een manier die is ontwikkeld om evenwicht mogelijk te maken – d.w.z. om te kijken naar het effect van interventie op één plaats in het systeem op andere plaatsen in het systeem.

Methodes om verandering teweeg te brengen. Met zijn nadruk op het teweegbrengen van veranderingen in het handelen van gezondheidswerkers tracht patiëntveiligheid methoden in te zetten om verbeteringen tot stand te brengen die verder gaan dan de overdracht van kennis en de verwerving van vaardigheden tot de daadwerkelijke toepassing van de juiste vaardigheden. In dit opzicht bouwt patiëntveiligheid voort op de inzichten en technieken van kwaliteitsverbetering. Door zijn aard is de scheiding tussen de verwerving van nieuwe kennis en de dienstverlening minimaal.

Snelle cycli van feedback en responsmethoden voor institutionele verbetering werden in de gezondheidszorg gepionierd door Berwick en anderen.24 Deze processen zijn afgeleid van continue kwaliteitsverbeteringsmethoden die oorspronkelijk door Deming22 en anderen werden ontworpen. De methoden richten zich meer op de systemen van gezondheidszorgverlening dan op de medische problemen en de kennis die de snelle cycli opleveren zijn van het specifieke lokale systeem. De methoden zijn bedoeld om de dienstverlening te verbeteren op gebieden waar een kloof bestaat tussen de erkende normen en de feitelijke praktijk. Gewoonlijk moet een richtlijn of protocol worden toegepast dat reeds door een deskundig medisch orgaan is bekrachtigd of een bundeling van gevestigde praktijken. In de snelle cycli wordt de richtlijn of het protocol of de bundel meestal ongewijzigd gelaten en wordt de toepassing ervan alleen gewijzigd om het volledige gebruik ervan in het lokale systeem te optimaliseren. Zodra de implementatie is voltooid, worden kwaliteitsindicatoren gecontroleerd om de nieuwe normen te handhaven.

De stem van de patiënt en de familie is belangrijk gedurende het hele proces. Ongewenste voorvallen worden geanalyseerd, wat leidt tot een herontwerp of een aangepast ontwerp van de zorgstelsels. Meer traditioneel onderzoek op het gebied van de gezondheidszorg en andere methoden om inzicht te verwerven worden ook gebruikt om de systemen opnieuw samen te stellen.

Verspreiding van verandering is geen kenmerk van de aanpak die gebruik maakt van snelle cycli of van kwaliteitsverbetering meer in het algemeen. Dit is voor een groot deel te wijten aan het feit dat de methoden zijn ontworpen om op het lokale systeem te worden toegesneden; daarom zijn zij niet gemakkelijk te generaliseren, en de maatstaven voor succes kunnen om dezelfde reden variëren. Er worden echter benaderingen gebruikt die maatregelen en kwaliteitsverbeteringsmethoden standaardiseren, waardoor een betere verspreiding mogelijk wordt.25 Als alternatief kunnen meer traditionele campagnes worden gebruikt om afzonderlijke gezondheidszorglocaties zover te krijgen dat zij elk hun eigen verbeteringswerk doen, zoals is gedaan door het IHI.

Wie is een patiëntveiligheidsbeoefenaar? De meeste disciplines in de gezondheidszorg worden gekenmerkt door specialisten die zich voltijds toeleggen op de beoefening van de discipline. Ook patiëntveiligheid is in opkomst als een specialisme waarin opleidingen op masterniveau worden aangeboden en waaraan patiëntveiligheidsbureaus en patiëntveiligheidsfunctionarissen zich voltijds wijden.

Hoewel patiëntveiligheid vereist dat alle leden van het zorgverleningsteam “patiëntveiligheidsminded” zijn. Het hangt ook af van zowel hands-on patiëntveiligheidspraktijken als leiderschap binnen elke discipline in de gezondheidszorg. Omdat patiëntveiligheid bij uitstek een activiteit is waarbij wordt samengewerkt, zijn er leiders nodig op elk gebied van de klinische administratie en in elke klinische discipline – waaronder artsen, verpleegkundigen, apothekers en anderen – naast het informatiebeheer, het beheer van apparatuur en installaties, en andere gebieden. Beoefenaars van patiëntveiligheid omvatten werkelijk iedereen in de gezondheidszorg.

Voor degenen die een geavanceerde graad in patiëntveiligheid hebben of een rol die door patiëntveiligheid wordt bepaald, zou het een primaire professionele identiteit kunnen zijn. Voor de meesten zal het een persoonlijk en professioneel engagement zijn – een deel van hun identiteit, maar niet hun primaire identiteit, die cardiologie of fabrieksmanagement, enz. zal blijven. Niettemin, aangezien iedereen in de gezondheidszorg de eigenschappen zou moeten verwerven die nodig zijn voor het beoefenen van veiligheid, is het belangrijk om te weten over welke eigenschappen een beoefenaar van patiëntveiligheid (ongeacht zijn primaire of secundaire identiteit) zou moeten beschikken.

Welke vaardigheden of unieke eigenschappen zou een beoefenaar van patiëntveiligheid moeten bezitten? Een beroepsbeoefenaar die directe zorg verleent, moet een soort waakzaamheid of waakzaamheid voor patiëntveiligheid bezitten. Deze kwaliteit is meestal gebaseerd op een rijke kennis over ongewenste voorvallen en hoe deze te voorkomen of de schade ervan te minimaliseren. Dit soort praktische wijsheid of “veiligheidskennis” groeit voortdurend uit ervaring en het vermogen om te herkennen wanneer iets niet in orde is. Vaak kan een ongewenst voorval dat op het punt staat zich te ontvouwen, worden afgewend of kan de impact ervan tot een minimum worden beperkt als het in actie wordt opgevangen.

Patiëntveiligheidsdeskundigen hebben veel verhalen. De rol van het verhaal in patiëntveiligheid is benadrukt, zowel als een middel om veiligheidsrelevante kennis te verwerven als als een middel om, wat Weick heeft genoemd, mindful of op hun hoede te worden.26 Zij begrijpen dat gezondheidszorgsystemen vol zitten met “foutenvallen” en zij zijn waakzaam in het voorzien en voorkomen, beperken en redden van patiënten daaruit. Reason ziet een toekomst voor patiëntveiligheid waarin de beoefenaars ervan veel waargebeurde verhalen over ongewenste voorvallen delen in hun opleiding en onderwijs.20 Hij ziet dit als de normatieve methode om leden van de gezondheidszorggemeenschap “veiligheidswijs” te maken. Uit onderzoek onder kinderhartchirurgen bleek bijvoorbeeld dat de chirurgen die geneigd waren hun fouten op te sporen en te herstellen, zelfs als dit ten koste ging van een langere en minder elegante operatie, de beste resultaten en reputaties hadden.

Beoefenaars van patiëntveiligheid moeten ook uitstekende teamleden worden, of ze nu van nature leiders zijn of beter in andere rollen. Zij moeten elkaar kunnen vervangen en het perspectief van de ander waarderen. Belangrijk is dat, aangezien waakzaamheid essentieel is voor patiëntveiligheid en ook vermoeiend is, werken in teams tijdens ploegendienst essentieel is.27