Kmenové buňky pro sítnici: jak jsme na tom nyní?

Buněčná smrt u degenerativních onemocnění sítnice, jako je neexsudativní věkem podmíněná makulární degenerace a glaukom, stejně jako dědičné degenerace, představuje jedinečné strukturální a funkční dilema. Absence buněk a rezidentních kmenových buněk, které mohou tyto diferencované typy buněk obnovit, znemožňuje genovou terapii a mnoho farmakologických léčebných postupů. Jako prostředek k nahrazení ztracených buněk byla navržena terapie kmenovými buňkami.

U degenerativních onemocnění sítnice odumírají určité typy buněk. Patří mezi ně gangliové buňky sítnice (RGC), fotoreceptory sítnice (PR) a buňky pigmentového epitelu sítnice (RPE), které se znatelně neobnovují, aby obnovily ztracenou funkci. Kmenové buňky jsou atraktivním zdrojem buněčné terapie. Mají klíčovou schopnost sebeobnovy (tj. vytváření dalších kopií sebe sama) a diferenciace (tj. formování do specializovaných buněčných typů, jako je RPE).1 Kmenové buňky tak mohou vytvářet klinicky relevantní množství buněčných typů ztracených při onemocnění.
Progenitorové buňky jsou podobné kmenovým buňkám, jejich schopnost sebeobnovy nebo diferenciace do více buněčných typů je však omezenější. Terapie kmenovými buňkami je klasicky považována za jeden z typů buněčné terapie, při níž kliničtí lékaři používají kmenové/progenitorové buňky k produkci diferencovaných buněk, jako jsou RGC, PR a RPE, in vitro nebo in vivo. Mnoho kmenových buněk však také produkuje množství proteinů (nazývaných také cytokiny), z nichž některé podporují přežití odumírajících RPE a PR buněk, které jsou u AMD dysfunkční, ale stále živé. To by teoreticky mohlo zpomalit progresi degenerace sítnice, i když kmenové buňky nenahradí odumírající buňky nebo neobnoví jejich funkci.2
Přinášíme přehled typů kmenových buněk používaných k léčbě onemocnění sítnice a výsledků některých dosavadních studií a zabýváme se prvními výsledky a bezpečnostními obavami souvisejícími s touto technologií.
Typy kmenových buněk

Buněčná terapie využívá tři třídy kmenových/progenitorových buněk: pluripotentní kmenové buňky (PSC); fetální buňky a postnatální/dospělé buňky (obrázek 1, strana 40).
Mnoho buněčných terapií založených na léčbě onemocnění sítnice využívá PSC, které se mohou vytvořit v jakékoli tkáni těla. Protože se mohou donekonečna sebeobnovovat, mohly by PSC vytvářet téměř neomezené množství diferencovaných tkání sítnice.1 Nejčastěji používanými kmenovými buňkami pro léčbu onemocnění sítnice jsou v současné době dva typy PSC – lidské embryonální kmenové buňky (hESC) a indukované pluripotentní kmenové buňky (iPSC)3 a nepluripotentní typ buněk, tzv.

Embryonální kmenové buňky jsou pluripotentní a jsou kultivovány z vnitřní buněčné hmoty pětidenní blastocysty,1 zatímco iPSC jsou PSC odvozené z přeprogramovaných diferencovaných somatických buněk, jako jsou dospělé kožní fibroblasty (pojivová tkáň v blízkosti kůže) nebo bílé krvinky.3 Tyto hESC a iPSC lze následně přeměnit na nervové buňky sítnice nebo RPE.
Další třídy kmenových/progenitorových buněk, které byly použity ve studiích u onemocnění sítnice, pocházejí z fetálního centrálního nervového systému – vyvíjejícího se mozku, míchy a sítnice.4 Fetální kmenové/progenitorové buňky sítnice budují sítnici během embryonálního vývoje prostřednictvím omezené sebeobnovy a tkáňově specifické diferenciace.5
Tzv. dospělé kmenové buňky jsou postnatální buňky, které mohou vytvářet některé nebo všechny typy buněk orgánů, z nichž pocházejí. Například krvetvorné kmenové buňky pocházejí z kostní dřeně a mohou obnovit všechny buňky krve (červené a bílé krvinky, krevní destičky atd.) a používají se u pacientů s rakovinou krve nebo imunodeficitem.6 Transplantace krvetvorných buněk je v současné době jedinou buněčnou terapií schválenou Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv.6,7

Obrázek 1. Kmenové buňky krvetvorby. Buněčná terapie využívá tři třídy kmenových/progenitorových buněk: pluripotentní kmenové buňky (PSC); fetální buňky a postnatální/dospělé buňky. PSC (A) jsou odvozeny z vnitřní buněčné hmoty blastocyst (pětidenních embryí) nebo z přeprogramovaných kožních buněk (šipka od C). Lze je diferencovat na fotoreceptory (zatím se nepoužívají v klinických studiích) a pigmentový epitel sítnice (v současné době se používají v klinických studiích). Fetální kmenové/progenitorové buňky (B) pocházejí z fetálního centrálního nervového systému, jako je vyvíjející se mozek, mícha a sítnice.4 V několika klinických studiích byly použity fetální kmenové/progenitorové buňky sítnice, které „staví“ sítnici během embryonálního vývoje.5 V mnoha případech tyto buňky ve skutečnosti nenahrazují odumírající buňky sítnice, ale mohly by nepřímo podpořit přežití hostitelských buněk sítnice prostřednictvím sekrece proteinů podporujících přežití známých jako cytokiny. Dospělé kmenové buňky (C) mohou vytvářet některé nebo všechny typy buněk orgánů, z nichž byly odebrány. V různých klinických studiích bylo navrženo použití buněk získaných z kostní dřeně pro léčbu různých poruch sítnice8. V těchto případech tyto buňky ve skutečnosti nenahrazují odumírající buňky sítnice, ale mohly by nepřímo podporovat přežití hostitelských buněk sítnice prostřednictvím sekrece pro přežití podporujících cytokinů.

Různé klinické studie navrhly pro různé poruchy sítnice použití buněk získaných z kostní dřeně, jako jsou různé subpopulace krevních buněk, buňky získané z pupečníkové tkáně, mezenchymální kmenové buňky a tukové (tukové) buňky.8
Léčba buňkami kostní dřeně
„Svatým grálem“ léčby kmenovými buňkami je náhrada odumřelých nebo odumírajících buněk sítnice buňkami odvozenými z kmenových buněk za účelem obnovení zraku. Při transplantaci kostní dřeně totiž buňky vyrobené z kostní dřeně dárce částečně nahrazují krevní systém příjemce, což vede k obnovení imunitního systému a dalších funkcí zásadních pro krvetvorný systém, jako je okysličování.
V lidském centrálním nervovém systému, který zahrnuje RGC, však existuje jen málo důkazů, že kmenové buňky nebo buňky odvozené od kmenových buněk mohou po transplantaci samy produkovat chybějící nebo odumírající typy buněk. Jednou z výjimek jsou RPE odvozené od PSC; klinické studie v rané fázi ukázaly, že po transplantaci RPE odvozených od dárce do subretinálního prostoru dochází k nárůstu pigmentace.9 Přesto doposud neexistují žádné důkazy, že by buňky odvozené od kmenových buněk, jako jsou RPE, mohly zlepšit nebo obnovit vidění. Bude zapotřebí dalších studií a rozsáhlejších prospektivních studií.
Pokud kmenové buňky nebo buňky odvozené od kmenových buněk nemohou produkovat chybějící typy buněk a integrovat se do sítnice hostitele, aby obnovily funkci, proč uvažovat o kmenových buňkách jako o způsobu léčby? Kmenové buňky, stejně jako ostatní buňky, jsou továrny na produkci cytokinů. Tyto buňky vylučují růstové faktory, které mohou zlepšit přežití a funkci hostitelských buněk.2 Spásné účinky buněčných terapií, jako je transplantace kmenových buněk v lidské sítnici, tak mohou být spíše sekundární díky tomuto nepřímému účinku než přímému nahrazení odumírajících buněk sítnice buňkami získanými z kmenových buněk.
Existují tři metody dodávání kmenových buněk (obrázek 2, strana 42).
Dosud byly zveřejněny pouze výsledky časné fáze zkoušek kmenových/progenitorových buněk. Obecně lze říci, že většina studií byla ve fázi I nebo IIA a neměla dostatečnou kapacitu pro zjištění účinnosti. Primárním cílem těchto studií bylo zjistit, zda jsou tyto intervence bezpečné. Je důležité poznamenat, že žádná z těchto studií nezahrnovala kontrolní skupiny, ačkoli sledovaly neléčené oči spoluobčanů.
Studie na bázi PSC

V současné době probíhá několik studií na bázi PSC. Společnost Ocata Therapeutics, kterou začátkem tohoto roku koupila společnost Astellas Pharma, byla jednou z prvních, která prováděla studie na bázi PSC na lidech. Patří mezi ně studie fáze I/II lidských RPE odvozených z ESC pro suchou AMD, Stargardtovu chorobu a myopickou makulární degeneraci ve Spojených státech, Velké Británii a Koreji. Nedávná zpráva podrobně popisující dvě studie, při nichž byla použita systémová imunosuprese (takrolimus a mykofenolát mofetil) v kombinaci se subretinální transplantací lidského RPE odvozeného od ESC pro suchou AMD (devět pacientů) a Stargardtovu chorobu (devět pacientů), prokázala u 13 z 18 pacientů zvýšenou subretinální pigmentaci na hranici atrofických lézí, což odpovídá subretinální transplantaci RPE.9 Medián sledování byl 22 měsíců.

U 18 studovaných očí se nejlepší korigovaná zraková ostrost zlepšila u 10 očí, u sedmi očí zůstala stejná a u jednoho oka se snížila o více než 10 písmen. U neléčených spoluočí nedošlo k podobnému zlepšení zrakové ostrosti. V souladu se zjištěními z předklinických studií tito autoři nezaznamenali žádnou korelaci mezi zvýšenou subretinální pigmentací a zlepšením zraku.9 Důležité je, že ačkoli tyto studie naznačují biologický účinek, k odhalení skutečného účinku jsou zapotřebí rozsáhlejší studie.
Místní nežádoucí účinky zahrnovaly progresi katarakty a jednotlivé, ojedinělé případy fokální ztráty RPE v místě vpichu, zánět epiretinální membrány a sklivce s tvorbou intravitreální membrány a endoftalmitidu Staphylococcus epidermidis, které odezněly dva měsíce po intravitreální antibiotické terapii.9
Další závažné nežádoucí příhody zahrnovaly hemiparézu, bolest na hrudi, zlomeninu krčku stehenní kosti, změnu mentálního stavu a rakovinu kůže, z nichž některé nemusely souviset s léčbou nebo byly způsobeny systémovou imunosupresí.9 Důležité je, že v těchto studiích nebyla zjištěna žádná tvorba nádorů. Korejská studie nedávno zaznamenala podobné výsledky u čtyř pacientů (dva se suchou formou AMD a dva se Stargardtovou chorobou).10
Vůbec prvním zásahem na bázi iPSC, který byl testován na lidech, je nedávná studie vlhké formy AMD v japonském institutu RIKEN. V září 2014 vědci aplikovali autologní RPE odvozené z iPSC subretinálně ženě s vlhkou formou AMD.11 Pacientka měla předchozí injekce anti-VEGF a postup, který autoři popsali, zahrnoval resekci subretinální fibrotické tkáně před subretinální injekcí buněk. Autologní iPSC byly původně odvozeny z kožních fibroblastů pacientky. Krátkodobé údaje o bezpečnosti naznačují, že postup byl bezpečný.

Obrázek 2. Výzkumníci použili tři metody nitroočního podání buněčné terapie: intravitreální; vnitřní subretinální; a vnější subretinální. Vnitřní subretinální přístup zpřístupňuje subretinální prostor nitroočně (obvykle po vitrektomii), zatímco vnější subretinální přístup zpřístupňuje subretinální prostor přes cévnatku a skléru.

Při přeprogramování kožních fibroblastů na iPSC u druhého pacienta však autoři zjistili genomické změny (mutace a změny počtu kopií), které nebyly přítomny v původních buňkách. Teoreticky by tyto mutace mohly zvýšit riziko vzniku nádoru z buněk iPSC-RPE. V reakci na to institut RIKEN v roce 2015 zastavil studii s autologními buňkami iPSC-RPE.12 Od června 2016 plánovali výzkumníci studii obnovit, ale již nebudou používat autologní buňky získané z vlastní kůže pacienta, přeprogramované na iPSC, diferencované na RPE a poté transplantované stejnému pacientovi. Místo toho nahradí autologní iPSC jako zdroj RPE alogenní iPSC z banky.13

Další studie, například studie sponzorovaná společností Pfizer, se pokusí vypěstovat RPE odvozené od PSC na lešení a poté transplantovat RPE-lešení subretinálně.
Fetální kmenové/progenitorové buňky

Ačkoli nebyly publikovány žádné studie léčby pomocí kmenových/progenitorových buněk odvozených od plodu, abstrakty popisují subretinální transplantaci lidských fetálních míšních a mozkových centrálních nervových kmenových buněk (HuCNS-SC) u geografické atrofie v otevřené studii fáze I/II u 15 pacientů.4 Prospektivní analýza prokázala zvýšení tloušťky podpole a objemu makuly u léčeného oka oproti oku neléčenému a také zpomalení růstu geografické atrofie. Post-hoc analýza čtecího centra však posledně uvedená zjištění nepotvrdila. O nežádoucích příhodách je k dispozici jen málo podrobností a po zrušení sponzora, společnosti Stem Cells Inc, se teprve uvidí, zda bude vývoj této technologie pokračovat.
Důležité je, že výzkumníci netvrdili, že HuCNS-SC se skutečně diferencují na RPE nebo fotoreceptory, ale místo toho mohou zpomalit GA nepřímo prostřednictvím sekrece cytokinů, které podporují přežití RPE příjemce.
Massachusetts Eye and Ear a Harvard Medical School nedávno zahájily studii transplantace fetálních progenitorových buněk sítnice. Na rozdíl od studií založených na PSC a podobně jako u studií s fetálními nervovými kmenovými buňkami mozku/ míchy nejsou buňky diferencovány na zralé buňky, jako jsou RPE nebo fotoreceptory, ale jsou aplikovány jako prekurzorové buňky.15 Tato práce zahrnuje subretinální transplantaci fetálních retinálních progenitorových buněk ve studii sponzorované společností ReNeuron Group v rámci studie fáze I/II pro pokročilou retinitis pigmentosa. Klinické a bezpečnostní údaje zatím nejsou k dispozici. Společnost a výzkumníci studie doufají, že fetální progenitorové buňky sítnice zlepší vidění přímou diferenciací na fotoreceptory nebo nepřímým účinkem: vylučováním faktorů, které podporují přežití hostitelských buněk sítnice.
Další společnost, jCyte, má zahájit první transplantace fetálních progenitorových buněk sítnice prostřednictvím intravitreálních injekcí. Důvodem je, že fetální progenitorové buňky sítnice se budou shlukovat ve sklivci a vylučovat faktory, které zpomalí pigmentovou retinitidu, místo aby migrovaly do sítnice a diferencovaly se na zralé buňky sítnice.16
Je důležité poznamenat, že důvodem všech těchto zkoušek transplantace fetálních kmenových/progenitorových buněk sítnice není nutně nahradit odumírající RPE a fotoreceptory RPE a fotoreceptory odvozenými z kmenových buněk. Místo toho by jakýkoli skutečný biologický účinek byl pravděpodobně nepřímý, možná prostřednictvím vylučování cytokinů na podporu přežití vlastních buněk sítnice příjemců. Tento přístup je v protikladu ke zkouškám RPE na bázi PSC, při nichž bylo cílem skutečně nahradit odumírající nebo mrtvé RPE RPE odvozenými z PSC a obnovit vidění.

„Dospělé“ kmenové/progenitorové buňky

Daleko nejběžnější pokusy s „kmenovými buňkami“ pro onemocnění sítnice pocházejí z často heterogenních buněčných populací známých jako „dospělé“ kmenové/progenitorové buňky – postnatální buňky izolované z jedince někdy po narození.
Například buňky získané z pupečníkové tkáně použité ve studii společnosti Centocor Inc. jsou izolovány z pupečníkové tkáně přítomné bezprostředně po narození. Jiné typy buněk, jako je tuková/tuková tkáň, jsou obvykle izolovány od dospělého pacienta. Pupečníková tkáň, tuk, bílé krvinky2 a mnoho dalších typů buněk používaných v těchto studiích je nakonec odvozeno z kostní dřeně.
Důvody použití transplantátů buněk odvozených z kostní dřeně pro onemocnění sítnice nejsou dobře známy, ale preklinické modely naznačují, že tyto buňky vylučují cytokiny, které by mohly zachovat buňky sítnice působením na buňky samotné a/nebo stabilizací cév sítnice.17 Je důležité mít na paměti, že tradičním zvířecím modelem pro proliferativní vitreoretinopatii (PVR) je injekce buněk (plazmy) odvozených z kostní dřeně do sklivce.18 Proto se některé nežádoucí účinky hlášené v některých studiích, které zde uvádíme, zdají být v souladu se zásahy, o nichž je známo, že vedou k PVR na zvířecích modelech.
Tyto typy dospělých kmenových/progenitorových buněk odvozených z kostní dřeně nevytvářejí tkáň sítnice. Proto by na rozdíl od studií založených na PSC, ale podobně jako u studií založených na fetálních kmenových/progenitorových buňkách, byl potenciální biologický účinek studií založených na dospělých kmenových/progenitorových buňkách způsoben spíše uvolňováním cytokinů, které podporují přežití buněk sítnice, než přímou náhradou odumírajících nebo mrtvých RPE nebo fotoreceptorů.
Buňky odvozené z kostní dřeně

V současné době je na clinicaltrials uvedeno více než 10 studií buněčné terapie pro onemocnění sítnice odvozených z kostní dřeně.gov, ale zde uvedeme přehled pouze některých z těchto studií na základě dostupnosti publikovaných zpráv.
Výzkumníci z Kalifornské univerzity v Davisu informovali o šestiměsíčních údajích šesti očí ve studii zahrnující intravitreální injekci CD34+ frakce autologních buněk odvozených z kostní dřeně při vaskulární okluzi sítnice, suché AMD nebo retinitis pigmentosa.19 Nebyl zjištěn žádný zrakový přínos, nedošlo ke zlepšení ani zhoršení elektroretinogramu (celoplošného a multifokálního) a u jednoho pacienta byly buňky spojeny s hyperreflexními makulárními ložisky na adaptivní optické koherentní tomografii. Autoři nezaznamenali žádné nežádoucí lokální ani systémové vedlejší účinky.19

Další studie, provedená společností MD Stem Cells, zahrnovala intravitreální, retrobulbární, subtenonské, subretinální a intraoptické injekce autologních buněk získaných z kostní dřeně pro „glaukom, ischemickou optickou neuropatii, optickou atrofii, optickou neuritidu a některá traumata“. Takzvaná studie Stem Cells Ophthalmology Treatment Study (SCOTS) je označována za „největší oftalmologickou studii s kmenovými buňkami, která byla dosud zaregistrována u Národního institutu zdraví“. V kazuistice z června 2015 výzkumníci projektu SCOTS uvádějí výrazné oboustranné zlepšení zraku u jedné ženy s idiopatickou neuritidou optiku, která dostala intravitreální injekce buněk získaných z kostní dřeně.20 Autoři u této pacientky nezaznamenali žádné nežádoucí účinky kromě „slzení a ekchymózy spojivek“.
O několik měsíců později hlásili vyšetřovatelé SCOTS výrazné oboustranné zlepšení vidění u ženy s recidivující neuritidou optiku, která podstoupila vitrektomii s injekcí autologních buněk z kostní dřeně do zrakového nervu pravého oka a retrobulbární, subtenonské a intravitreální injekce téhož do levého oka.21 V kazuistice z června 2016 vyšetřovatelé, kteří nejsou členy studie SCOTS, popsali své nálezy a intervenci u muže s anamnézou Stargardtovy choroby, u něhož se po léčbě ve studii SCOTS rozvinula proliferativní vitreoretinopatie s recidivujícím odchlípením sítnice.22
Pacient původně podstoupil pars plana vitrektomii a subretinální injekci autologních buněk odvozených z kostní dřeně do pravého oka na jiném pracovišti. O měsíc později podstoupil intravitreální injekci podobných buněk do levého oka. Došlo u něj k odchlípení sítnice a byl léčen sklerální sponou, kryopexí a zevní drenáží subretinální tekutiny v zařízení SCOTS. Pro recidivující odchlípení sítnice v důsledku proliferativní vitreoretinopatie (PVR) byl odeslán na jiné pracoviště a podstoupil pars plana vitrektomii, pars plana lensektomii, peeling membrány, endolaser, výměnu tekutiny a vzduchu a injekci silikonového oleje, při níž došlo k opětovnému přiložení sítnice a zlepšení vidění na 20/300.22
Další kazuistika se týkala ženy s retinitis pigmentosa, u které se po intravitreální injekci „autologních kmenových buněk“ vyvinula PVR/tlustá epiretinální membrána (ERM). Po vitrektomii a částečném odloupnutí ERM odhalila histopatologická analýza přítomnost CD34+ buněk, které pravděpodobně pocházely z buněk odvozených z kostní dřeně.23
Buňky odvozené z pupečníkové tkáně, které obsahují směs mezenchymálních kmenových buněk, hovorů z placenty a kožních fibroblastů, jsou izolovány z pupečníku novorozence. Společnost Janssen Biotech provádí studii s použitím mikrokatétru procházejícího sklérou a cévnatkou, který má dopravit buňky odvozené z pupečníkové tkáně do subretinálního prostoru pro léčbu geografické atrofie.24 Protože tyto pupečníkové buňky nevytvářejí tkáň sítnice, teoretický způsob účinku by byl nepřímý, prostřednictvím sekrece cytokinů, které by mohly zachovat buňky sítnice příjemce. Zatím nebyla o této studii oficiálně publikována žádná zpráva.

Autologní buňky tukového původu, získané z liposukce, byly navrženy jako intravitreální buněčná terapie suché AMD. Společnost Bioheart Inc. sponzorovala studii využívající tento přístup, ale studie byla mezitím pozastavena. Do podobné studie v Rusku jsou v současné době zařazováni pacienti s glaukomem s otevřeným úhlem; bude zahrnovat subtenonské podání buněk odvozených z tukové tkáně. Pokud je nám známo, nebyly publikovány žádné zprávy o výsledcích této ani jiných studií založených na adipózních buňkách.
Ačkoli zatím není k dispozici žádná léčba onemocnění sítnice kmenovými buňkami schválená FDA, důkazy ze studií v rané fázi podporují proveditelnost. Přetrvávají však důležitá varování, včetně neobvyklých, ale závažných nežádoucích účinků, jako je endoftalmitida, PVR a odchlípení sítnice.
K dnešnímu dni neexistují žádné důkazy prvního stupně, které by potvrzovaly, že tyto terapie zlepšují vidění, ale je důležité mít na paměti, že tyto studie v rané fázi nejsou dostatečně silné, aby zjistily účinnost. Ke zjištění, zda je možné pomocí strategií buněčné terapie dosáhnout statisticky významného a smysluplného zlepšení zraku, jsou zapotřebí rozsáhlejší, prospektivní a kontrolované studie. Odpovědi na tyto zásadní otázky bychom se měli dozvědět již brzy. RS

1. Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS, et al. Embryonální kmenové buněčné linie odvozené z lidských blastocyst. Science. 1998;282:1145-1147.
2. Otani A, Dorrell MI, Kinder K, et al. Rescue of retinal degeneration by intravitreally injected adult bone marrow-derived lineage-negative hematopoietic stem cells. J Clin Invest. 2004;114:765-774.
3. Yu J, Vodyanik MA, Smuga-Otto K, et al. Induced pluripotent stem cell lines derived from human somatic cells. Science. 2007;318:1917-1920.
4. Uchida N, Buck DW, He D, et al. Direct isolation of human central nervous system stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:14720-14725.
5. Yang P, Seiler MJ, Aramant RB, Whittemore SR. In vitro izolace a expanze lidských progenitorových buněk sítnice. Exp Neurol. 2002;177:326-331.
6. Copelan EA. Transplantace hematopoetických kmenových buněk. N Engl J Med. 2006;354:1813-1826.
7. Brave M, Farrell A, Ching Lin S, et al. FDA review summary: Mozobil in combination with granulocyte colony-stimulating factor to mobilize hematopoietic stem cells to the peripheral blood for collection and subsequent autologous transplantation. Onkologie. 2010;78:282-288.
8. Blenkinsop TA, Corneo B, Temple S, Stern JH. Terapie transplantace oftalmologických kmenových buněk. Regen Med. 2012;7(6 Suppl):32-39.

9. Schwartz SD, Regillo CD, Lam BL, et al. Human embryonic stem cell-derived retinal pigment epithelium in patients with age-related macular degeneration and Stargardt’s macular dystrophy: Výsledky dvou otevřených studií fáze 1/2. Lancet. 2015;385:509-516.
10. Song WK, Park KM, Kim HJ, et al. Léčba makulární degenerace pomocí retinálního pigmentového epitelu odvozeného z embryonálních kmenových buněk: Předběžné výsledky u asijských pacientů. Stem Cell Reports (Zprávy o kmenových buňkách). 2015;4:860-872.
11. Reardon S, Cyranoski D. Japan stem-cell trial excuses envy. Nature. 2014;51:287-288.
12. Scudellari M. Jak iPS buňky změnily svět. Nature. 2016;534:310-312.
13. Vědci plánují zkušební transplantace sítnic vypěstovaných ze třetích stran. The Asahi Shimbun. 7. června 2016. Dostupné na: …………………: http://www.asahi.com/ajw/articles/AJ201606070063.html. Přístupné v srpnu. 2, 2017.
14. Společnost StemCells, Inc. oznámila špičkové výsledky své studie fáze I/II u suché věkem podmíněné makulární degenerace . Newark, Kalifornie: StemCells, Inc, Investor Relations; 26. června 2015. http://investor.stemcellsinc.com/phoenix.zhtml?c=86230&p=RssLanding&cat=news&id=2062904. Dostupné 2. srpna 2016.
15. Prohlášení k první klinické studii na člověku u dědičné degenerace sítnice (retinitis pigmentosa) . Boston, MA: Harvard Medical School Department of Ophthalmology. March 20, 2016 http://eye.hms.harvard.edu/news/statement-regarding-first-human-clinical-trial-inherited-retinal-degeneration-retinitis. Dostupné 2. srpna 2016.
16. Časné výsledky studie podporují bezpečnost léčby retinitis pigmentosa na buněčné bázi . Newport Beach, Kalifornie: jCyte News; 15. července 2016 http://jcyte.com/early-trial-results-support-the-safety-of-cell-based-retinitis-pigmentosa-treatment/. Přístup 2. srpna 2016.
17. Otani A, Dorell MI, Kinder K, et al. Rescue of retinal degeneration by intravitreally injected adult bone marrow-derived lineage-negative hematopoietic stem cells. J Clin Invest. 2004;114:765-774.
18. Pinon RM, Pastor JC, Saornil MA, et al. Intravitreální a subretinální proliferace indukovaná injekcí plazmy bohaté na destičky u králíků. Curr Eye Res. 1992;11:1047-1055.
19. Park SS, Bauer G, Abedi M, et al. Intravitreální autologní terapie CD34+ buněk kostní dřeně u ischemických a degenerativních poruch sítnice: Předběžné výsledky fáze 1 klinické studie. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:81-89.
20. Weiss JN, Levy S, Malkin A. Studie léčby kmenovými buňkami v oftalmologii (SCOTS) pro onemocnění sítnice a zrakového nervu: A preliminary report (Předběžná zpráva). Neural Regen Res. 2015;10:982-988.
21. Weiss JN, Levy S, Benes SC. Stem Cell Ophthalmology Treatment Study (SCOTS) for retinal and optic nerve diseases: A case report of improvement in relapsing auto-immune optic neuropathy. Neural Regen Res. 2015;10:1507-1515.
22. Leung EH, Flynn HW, Jr, Albini TA, Medina CA. Odchlípení sítnice po subretinální transplantaci kmenových buněk. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47:600-601.
23. Kim JY, You YS, Kim SH, Kwon OW. Tvorba epiretinální membrány po intravitreální implantaci autologních kmenových buněk u pacienta s retinitis pigmentosa. Retin Cases Brief Rep. 2016. May 11, 2016
24. Ramsden CM, Powner MB, Carr AJF, Smart MJK, da Crus L, Coffey PF. Kmenové buňky v regeneraci sítnice: Minulost, současnost a budoucnost. Development. 2013;140:2576-2585.