PPI therapy: 骨折のリスクを心配する時期

PRACTICE RECOMMENDATIONS

– 慢性胸焼けと逆流症のほとんどの患者に対して、プロトンポンプ阻害薬(PPI)の有効最低量へのステップダウン療法またはヒスタミン2受容体拮抗薬(H2RA)による治療法は、妥当で費用効果の高いアプローチである。 A

– 長期の高用量PPI療法を必要とする高齢の患者には、食事および/またはサプリメントのカルシウム摂取量を増やすように助言する。 C

推奨の強さ(SOR)

A 良質な患者指向の証拠
B 不一致または限られた品質の患者指向の証拠
C 合意、通常の実践、意見。 疾患志向のエビデンス、ケースシリーズ

CASE 1 慢性胃食道逆流症(GERD)のためにオメプラゾールを服用している39歳の建設作業員、ダミアンF*は、再処方を希望して来院した。 彼はここ数年、梯子から落ちたり、階段から落ちたりと、何度か事故を起こしているが、大きな外傷を負ったことはない。 Damianは、辛いものや脂っこいものを避け、アルコール摂取を制限し、喫煙をやめればGERD症状をよりよくコントロールできると認めているが、代わりにほぼ毎日オメプラゾールを服用している。

CASE 2 Estella G, * 71歳の退職者は、慢性GERDとびらん性食道炎に対して20年近くプロトンポンプ阻害剤(PPI)治療を継続している。 この患者は虚弱体質(BMI=19.8kg/m2)であり、元喫煙者(1日1箱半)であるため、いずれも骨粗鬆症のリスクを高めている。 しかし、彼女は二重エネルギーX線吸収法(DEXA)スキャンを受けたことがありません。

※これらのケースは、私の診療所の実際の患者に基づいていますが、身元保護のため名前と詳細は変更されています。

プロトンポンプ阻害薬(PPI)は米国で最もよく使われている処方薬カテゴリーの一つですが1、骨折リスクの増加と関連していることが分かっています。 2011年3月に発行された米国食品医薬品局(FDA)の安全性アップデートによると、市販のPPIが意図する低用量・短期間ではほとんど問題がないが、高用量の処方PPIを服用したり、処方PPIを1年以上服用する患者はよりリスクが高い可能性があると指摘しています2

ダミアンとエステラがあなたの患者だったら、あなたは引き続きPPI療法の処方をしますか?それとも代替手段を勧めますか? 慢性的な上部消化管(GI)障害を持つ他の患者をどのように治療すべきでしょうか? 以下のエビデンスレビューは、このような疑問に対する答えの一助となります。 エビデンスはまちまちです(または不足しています)

いくつかのレトロスペクティブ研究により、PPIを服用している男性および女性において、股関節、脊椎、手首の骨折のリスクがわずかに上昇し、標準用量よりも高い量を>4年間服用した患者のリスクが最も高いことが示されています3~6。 しかし、他のレトロスペクティブ研究やプロスペクティブ研究では、5年間の治療後でさえ、PPI服用患者の骨折リスクの有意な増加は認められなかった7-9。 PPI使用に伴う潜在的な骨折リスク上昇を検討した前向き無作為化盲検比較試験はない。

PPIはカルシウム代謝に干渉するか
ここでも知見はまちまちである。 PPIは、カルシウムの小腸吸収を仲介する胃内塩酸の産生および分泌を阻害することが知られている10が、カルシウム吸収における胃内塩酸の役割については、証拠が一致していない。 破骨細胞にもプロトンポンプがあり、PPIはこのプロトンポンプの活性を制限し、骨吸収を抑制する可能性を示唆する研究者もいます11

現在までに、PPIが腸のカルシウム吸収に与える影響を調べた唯一の研究は、被験者の健康状態によって制限されており、全員が腎不全で血液透析を受けていたか、カルシウム代謝に悪影響を及ぼすことが知られている低水素血症または無尿症の慢性疾患を持っていました12。 PPIが腸のカルシウム吸収に悪影響を及ぼし,骨吸収異常や骨折リスクの上昇につながるかどうかを判断するためには,長期間の無作為化二重盲検プラセボ対照試験が必要である。

A closer look at the data

PPIの用量と期間による反応の違いや酸阻害によりカルシウムの吸収率が下がる可能性は,PPI使用と骨折リスク間の因果関係を裏付ける。 しかし,提案された関連の大きさが小さいこと(ほとんどのオッズ比が<2),潜在的な交絡因子を評価するデータがないことから,因果関係の証拠には限界がある。

先行研究の重要な限界の一つは,PPI治療と骨折リスクの関連の基礎となる特定のメカニズムを定義しないようデザインされていることである。