Physical Therapy and Rehabilitation

Original Research

Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* and Tim K. Cordett

*Correspondence.Odyssey: Eric G. Johnson [email protected]

著者所属

School of Allied Health Professions, Department of Physical Therapy, Loma Linda University, Loma Linda, California.

© 2014 Johnson et al; licensee Herbert Publications Ltd. All Rights Reserved.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0) that permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

The vertebral artery test (VAT) is often used during the physical therapy examination but its validity as a clinical test of arterial patency is a topic of debate.

Abstract

Abstract

VAT は、フィジカルセラピー検査でよく使われるが、動脈開存性の臨床的検査としての妥当性は議論の的である。 めまいのある患者を診察する際には、前庭系への刺激を制限する耳の角度変化を最小限に抑えるために、修正VAT(mVAT)が日常的に使用される。 めまいは、椎骨脳底部機能不全や良性発作性頭位めまい症などの前庭障害などの病態に起因することがあるため、mVATは鑑別診断に有用であると考えられる。 本論文の目的は、VATをめぐる議論を再検討し、めまい患者を診察する際に、頸部体位耐性と椎骨動脈開存性のテストとしてmVATを用いることを提案することである

Keywords: めまい、椎骨動脈テスト、前庭リハビリテーション、良性発作性頭位めまい症、理学療法

はじめに

米国ではめまいは医療相談を受ける最も多い理由の一つであり、特に高齢者でその傾向が顕著である . 前庭リハビリテーションは理学療法の専門家にとってめまいのある患者を管理するための重要な介入であり、米国理学療法士協会の神経学部門が管轄している。

臨床家が直面する課題の1つは、めまいのある患者の管理における鑑別診断の側面である。 めまいは、ウイルスまたは細菌感染、頭部外傷、中枢神経系疾患、起立性低血圧、心理的条件、片頭痛障害、薬物、頸性めまいまたは頭痛、および前庭原性障害など多くの原因から生じる。 良性発作性頭位めまい症(BPPV)などの前庭原性障害は、めまいを頻繁に引き起こしますが、椎骨脳底部閉鎖不全(VBI)などの他の病状もめまいを引き起こす可能性があります . めまい患者の検査と評価では、VBIとBPPVを含むめまいの競合する原因を臨床医が区別することが必要である。 例えば、BPPVに起因するめまいは、典型的に特徴的なねじり-ジャーク眼振を呈するが、VBI患者では眼振が認められないことがある。 また、頸動脈の障害に起因するめまいは、前庭原性障害と比較して発症が遅く、通常、頸椎を長時間固定した後に発症する。 Oostendorpは、VBIが疑われる患者に対して頸部伸展-回転姿勢をとった後、約55秒の潜伏期間を報告した。

VERTEBALT テスト (VAT) は、HVTおよび非HVT技術を行う前にVBIのスクリーニングによく使用されます。 BPPVが疑われる患者を診察する際には、Hallpike-Dixテストと呼ばれる非HVT法が行われる。 Hallpike-Dix テストと VAT の終了位置は類似しており、両者ともめまいを引き起こすため、鑑別診断が必要である。 VAT、そしてmVATは、椎骨動脈開存症の臨床検査としての妥当性が一貫して報告されていないことから、かなりの議論の的となり続けている。

椎骨動脈の解剖学的考察
椎骨動脈は、C6-C1の横孔から上行して、アトラスの後弓を水平に回り、大後頭孔に入り、互いに合流して脳底動脈を形成する。 脳底動脈は最終的にWillis動脈を形成し、皮質の灌流を行う。 椎骨動脈の血流は、上部および下部頸椎の骨および軟組織構造を通過し、その周囲を移動する際に、動脈内腔の断面積が減少することによって減少する可能性がある。 Duanらは、頭蓋頸部接合部と上部頸椎の骨構造は人により異なることを報告しています。 3 次元画像を用いて、彼らは椎骨動脈経路に 5 つのカーブを確認した。 これらのカーブは、大きさや形状に予想外のばらつきがあり、高齢者ではさらに複雑化する。 Hongらは、コンピュータ断層撮影による血管造影分析を利用して、下部頸椎の椎骨動脈セグメントの解剖学的なバリエーションを調査しています。 彼らは、C6より上の横突起から椎骨動脈の非定型的な入口を特定し、椎骨動脈の経路にさらなる複雑さを加えた。 脳幹の灌流が低下すると、特に側副血行路が血液供給の低下を補うことができない人の場合、VBIと一致した症状を引き起こす可能性がある。 また、動脈周囲の筋肉の緊張や椎骨動脈経路に沿った骨の異常により、外的な圧縮力が生じることがある。 さらに、アテローム性動脈硬化症や血栓塞栓症は、直接的に動脈血流を阻害し、VBIを引き起こす可能性がある。

Vertebral artery testing
理論的には、VATは意図的に椎骨動脈の循環を悪くしながら脳への副血行路を評価するものである。 頸椎の可動域は通常、受動的な評価の前に行われる。 次に、患者を仰臥位にさせ、頸椎を受動伸展、側屈、同側旋位にする。 臨床医は、VBIと一致する症状がないか観察しながら、それぞれの姿勢を10~30秒間維持し、このテストを両側で繰り返します。 いずれかの体位で症状が誘発された場合、陽性と判定されます。 オーストラリア理学療法士協会(APA)、公認理学療法士マニピュレーション協会(MACP)、整形外科医学会(SOM)などの組織は、HVT技術を適用する前に頸椎に関する特定のプロトコルを発表しています。 これらの団体は、VATが陽性の場合、頸椎のHVTテクニックを行うべきではなく、禁忌であると考えることに同意しています。 APA、MACP、SOMのプロトコルは、VATを使用する前に、VBIの可能性が高い患者を検出するのに役立つ主観的な質問を含んでいる ……。 VATとmVATは、頸椎マニピュレーションやHallpike-Dixテストを行う前に、ベッドサイドで頸部位耐容能を臨床的に測定することができるものです。 Hallpike-DixテストとVATでは頭部と頸部の終点位置が似ているため、mVATは鑑別診断に役立てることができる。 mVATは内耳の角度変化を最小限に抑え、BPPVに起因するめまいを誘発しにくくする. ClendanielとLandelが述べたように、mVATは患者が座った状態で、臨床医が患者を頭から前に引き、頸部を伸展させながら行われる。 この方法では頭部の角度の変化がないため、垂直半規管の破壊は最小限である。 頸部の伸展を維持したまま、次に検査者は患者の頸部を回転させ、同側の側屈に誘導します。 ここでも垂直半規管の角度変化が生じますが、この最小限の角度変位がmVATと従来のVATを区別する点です。

Vertebral Artery Testの妥当性
DiFabioによると、VBIを除外するための有効な評価として、症状の悪化を支持する文献上の証拠は十分でない。 利用可能な検査や測定法を支持するエビデンスがないため、臨床医はVBIを決定的に除外することができない。 Coteらは、VAT伸展・回旋位をとった42名の被験者に、ドップラー超音波法 を用いて血管インピーダンスを定量化する研究を行った。 彼らは、VATの感度と陽性の予測値をゼロと判断した。 Mitchellらは、VAT最大回旋頚椎位というこの理論を30人の参加者の研究で検証した。 彼らは、経頭蓋ドップラー超音波法を用いて、頸椎を左回旋、右回旋のエンドレンジで維持し、中立位と比較したときの頭蓋内椎骨動脈血流の有意な減少を確認したのである。 さらに、Mitchellらは、血流解析において、VATポジションでの顕著な血流減少を見出せない研究デザインの欠陥があることを示唆している。 特に、制限が起こると考えられている場所より遠位の血流を測定する研究はほとんど行われていない。 別の研究において、Mitchellは、持続的なエンドレンジ回転が最も信頼性が高く、挑発的な検査であることを実証した。 VAT中の頚椎の回転は、血流に最も大きな影響を与えるようである。 MannとRefshaugeは、20のドップラー研究のうち16において、伸展を伴うかどうかにかかわらず、頸椎回転時に対側椎骨動脈に血流低下が観察されたことを報告した。 病歴の重要な側面は、テンポ(症状発現の主観的尺度)、状況(症状を発生または悪化させる活動)、およびめまいの特定の症状またはタイプである。 めまいは通常、めまい(純粋な回転感覚)、ふらつき(失神)、視力障害、平衡障害(体のバランスを保つことができない)の4つのタイプに分類されるとSchubertは報告しています。 さらに、臨床医は、頭部外傷、起立性低血圧、細菌およびウイルス感染、心理的問題、薬理学的貢献、頸椎および前庭障害、神経疾患およびVBIなどのめまいの他の原因を考慮する必要があります。

めまいの原因として考えられる仮説のリストにVBIが含まれているため,mVATはスクリーニング検査の一部として実施される。 前述したように,文献上ではVATの有効性が永続的に争点となっている。 VATの間、反対側の椎骨動脈は前方および下方にスライドし、骨と固定された周囲の構造により狭くなり、VBI症状の予防は、十分な側副血管の供給に依存しています。 筆者の知る限り、非HVTのHallpike-Dix試験後のVBIによる有害反応は報告されていない。 現在,VATについて議論されているのは,VBIの評価としての妥当性に疑問があることである。 Vidalによると、頸部循環の開存性を評価するための有効なテストとしてVATが議論されている主な要因は、椎骨脳底動脈路の解剖学的変化、整形外科的および生体力学的頸椎への配慮、過去の病歴の考慮、脳血液供給の冗長性、臨床介入の多様性などが挙げられます。 理学療法士診療の手引き」では、理学療法士が有効かつ信頼性の高い検査を用いて患者を診察することを奨励している。 理学療法専門職は多くの州で全国的なダイレクトアクセスの地位を獲得しているため、意思決定プロセスにおいて有効で信頼性の高い検査がより重要になってきている … 残念ながら、意思決定プロセスにおいて潜在的な VBI を検査するための有効で信頼できるテストは存在しない。 理学療法士診療の手引き」は、既存の代替手段がない場合、有効性と信頼性に欠ける検査および測定値を理学療法士が使用することを推奨している。 その結果、VATは多くの理学療法士によってVBIのスクリーニングに利用されている。

Huttingらによる系統的レビューでは、VATの診断精度について確固たる結論を導き出すことは不可能であると判断されている。 質の高い研究がないことに加え,もう一つ複雑なのは,偽陰性,真陽性,偽陽性など,臨床医によって報告されるVATとmVATの結果が様々であることである。 VATは陰性であったが、経頭蓋ドップラーや磁気共鳴血管造影(MRA)で血管の開存性に異常があり、椎骨動脈狭窄の側副補償のためVATが偽陰性であった。同様に、Rivetらは、首痛と前頭部頭痛の20歳男性患者の事例を報告している。 APAの推奨する術前検査ガイドラインに従って実施され、VATは陰性であった。 その後、モビライゼーションとHVTのテクニックを組み合わせて実施した。 治療後、患者は超音波診断法を利用した研究への参加に同意した。 その結果、驚くべきことに、左椎骨動脈に閉塞を引き起こす完全な動脈反射が発見された。 著者らはVATが陽性でなかったのは側副血行が十分であったためとした。

Asavasopon らは、症状がVBIと一致した63歳女性の症例を報告した。 VATは陽性であったため、患者はさらなる診断のために内科医に紹介された。 超音波検査とMRAにより左頸動脈の狭窄を指摘され、内膜切除術を施行した。

Johnson et al.は、mVAT陽性の24歳女性で、さらなる画像診断のために紹介された症例を報告した。 超音波ドップラー二重測定では、椎骨動脈と頸動脈の両方で正常な両側前向きの血流が検出された。 この患者は、医師により、VBIの疑いに関する除外診断が下され、理学療法に戻された。 その後の身体検査で、僧帽筋上部、肩甲挙筋、胸鎖乳突筋、前斜角筋を含む上部頸部筋群の硬結が確認された。 理学療法士は、頸椎の筋肉の長さを正常に戻すため、手技療法を用いて介入した。 手技療法による介入直後にmVATを実施したが、陰性であり、数か月にわたって実施されたフォローアップセッションでも解決したままであった。 著者らは、この症状は頸椎の筋肉の締め付けによる動脈の機械的変形によるものであり、真のVBIではないと推論している。 それにもかかわらず,多くの臨床医は代替検査がない場合にVATを利用している。 臨床医は、主観的な検査でVBIを疑った場合、患者をさらなる医学的診断検査に回すべきである。 VBIに対する有効かつ信頼性の高い理学療法的スクリーニング検査は現在のところ存在しないため、著者らはVATを使用して頸部位耐性を評価することを推奨している。 この検査が陽性である場合、患者はVBIを除外するためにさらなる診断検査を受けるよう紹介されるべきです。 めまいのある患者を管理する場合、VBIと前庭障害はめまいを共通の症状として持っています。 前述したように、mVATは、前庭系の破壊を最小限に抑えながら、頸部位耐性に関する客観的な評価を臨床家に提供するものである。 Hallpike-Dixテストでは、頸椎のエンドレンジ回転を必要としない。逆にmVATでは、頸部の動脈構造に大きな圧縮力がかかる。 mVATが陰性でHallpike-Dixテストが陽性であれば、前庭原性めまいが疑われ、臨床医は適切な介入を行うことができる。 少なくとも、VATとmVATは、頸椎のマニピュレーションやHallpike-Dixテストを行う前に、ベッドサイドで頸部位耐性を臨床的に測定することができるというのが、著者らの意見である。 VAT または mVAT が陽性の場合、臨床医は椎骨動脈の開存性をある程度確実に報告することができない。 この場合、臨床家は慎重に進めるべきであり、さらなる医学的評価なしに理学療法管理を行うべきではない。

略語のリスト

VAT: Vertebral artery test
mVAT: Modified vertebral artery test
BPPV: Benign paroxysmal positional vertigo
VBI: Vertebrobasilar insufficiency
HVT:High velocity thrust
APA: Australian Physiotherapy Association
MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.著者らは、競合する利害関係がないことを宣言している。

著者らの貢献

– —

–。

著者らの貢献 AA EGJ TKC
研究構想と設計
データの収集および/または組み立て
データの分析および解釈
論文執筆
論文校正
論文の最終承認
統計解析 -…-

謝辞

主著者の博士課程指導の一環として行われたこの原稿を支援してくださったLoma Linda UniversityとSaudi Arabian Cultural Missionに感謝の意を表します。

出版経緯

編者。 Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Received: 28-Mar-2014 Final Revised: 20-May-2014
Accepted: 21-May-2014 Published: 05-Jun-2014

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