Terapia fisica e riabilitazione

Ricerca originale

Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* e Tim K. Cordett

*Corrispondenza: Eric G. Johnson [email protected]

Affiliazioni dell’autore

School of Allied Health Professions, Department of Physical Therapy, Loma Linda University, Loma Linda, California.

© 2014 Johnson et al; licensee Herbert Publications Ltd.

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Abstract

Il test dell’arteria vertebrale (VAT) è spesso usato durante l’esame di terapia fisica ma la sua validità come test clinico della pervietà arteriosa è un argomento di dibattito. Quando si esaminano i pazienti con vertigini, un VAT modificato (mVAT) è usato abitualmente per minimizzare i cambiamenti angolari dell’orecchio che limitano la stimolazione del sistema vestibolare. Il mVAT può essere utile nel processo diagnostico differenziale in quanto le vertigini possono derivare da patologie tra cui insufficienza vertebrobasilare e disturbi vestibolari come la vertigine posizionale parossistica benigna. Lo scopo di questo articolo era quello di rivedere il dibattito che circonda il VAT e di proporre l’utilizzo del mVAT come test di tolleranza posizionale cervicale rispetto alla pervietà dell’arteria vertebrale quando si esaminano i pazienti con vertigini.

Parole chiave: Vertigini, test dell’arteria vertebrale, riabilitazione vestibolare, vertigine posizionale parossistica benigna, terapia fisica

Introduzione

Le vertigini sono uno dei motivi più comuni per cercare un consulto medico negli Stati Uniti, in particolare negli adulti anziani. La riabilitazione vestibolare è un intervento importante per la gestione dei pazienti con vertigini nella professione della terapia fisica ed è governata dalla Sezione di Neurologia dell’Associazione Americana di Terapia Fisica.

Una delle sfide che i medici devono affrontare è l’aspetto diagnostico differenziale nella gestione dei pazienti con vertigini. Le vertigini possono derivare da molte origini, tra cui infezioni virali o batteriche, traumi cranici, malattie del sistema nervoso centrale, ipotensione ortostatica, condizioni psicologiche, disturbi emicranici, agenti farmacologici, vertigini cervicogeniche o mal di testa, e disturbi vestibologenici. I disturbi vestibologenici come la vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) causano frequentemente vertigini; tuttavia, altre condizioni mediche come l’insufficienza vertebrobasilare (VBI) possono anche causare vertigini. La VBI è una condizione medica non comune ma seria causata da un’interruzione del sistema arterioso vertebrobasilare.

L’esame e la valutazione dei pazienti con vertigini richiede al medico di distinguere tra cause concorrenti di vertigini, tra cui VBI e BPPV. Per esempio, le vertigini derivanti dalla BPPV si presentano tipicamente con un caratteristico nistagmo torsionale-movimento, mentre il nistagmo può non essere presente nei pazienti con VBI. Inoltre, le vertigini derivanti da disturbi arteriosi cervicali hanno un esordio più lento rispetto ai disturbi vestibologeni e di solito si presenta dopo un prolungato posizionamento cervicale. Oostendorp ha riportato un periodo di latenza di circa 55 secondi dopo aver assunto una posizione di estensione-rotazione cervicale per i pazienti con sospetta VBI.

Il test dell’arteria vertebrale (VAT) è comunemente usato per lo screening della VBI prima di eseguire tecniche di spinta ad alta velocità (HVT) e non HVT. Quando si esaminano i pazienti con sospetta BPPV, viene eseguita una tecnica non-HVT chiamata test di Hallpike-Dix. Poiché le posizioni finali del test di Hallpike-Dix e dell’IVA sono simili, ed entrambe le condizioni causano vertigini, è necessaria una diagnosi differenziale. Un VAT modificato (mVAT) è stato descritto in letteratura per aiutare nel processo diagnostico differenziale dei pazienti vertiginosi e viene eseguito in seduta contro supina.

Il VAT, e successivamente il mVAT, continua ad essere un argomento di notevole dibattito dato il reporting incoerente della loro validità come test clinici per pervietà dell’arteria vertebrale. Lo scopo di questo articolo è stato quello di rivedere il dibattito che circonda il VAT e di proporre l’utilizzo del mVAT come test di tolleranza cervicale posizionale rispetto alla pervietà arteriosa quando si esaminano i pazienti vertiginosi.

Considerazioni anatomiche sull’arteria vertebrale
Le arterie vertebrali salgono superiormente attraverso il forame trasversale di C6-C1 prima di scorrere orizzontalmente intorno all’arco posteriore dell’atlante dove entrano nel forame magno e si fondono tra loro per formare l’arteria basilare . L’arteria basilare dà infine origine al circolo di Willis che fornisce la perfusione corticale. Flusso di sangue dell’arteria vertebrale può essere diminuita attraverso una ridotta sezione trasversale del lume arterioso come navigare attraverso e intorno alle strutture ossee e dei tessuti molli della colonna vertebrale superiore e inferiore. Duan et al. hanno riferito che la struttura ossea della giunzione craniocervicale e della colonna cervicale superiore è variabile nelle persone. Utilizzando immagini tridimensionali hanno identificato cinque curve nel percorso dell’arteria vertebrale. Queste curve hanno variazioni inaspettate nelle dimensioni e nella forma e sono ulteriormente aggravate negli adulti più anziani. Hong et al. hanno utilizzato l’analisi angiografica della tomografia computerizzata per studiare le variazioni anatomiche del segmento dell’arteria vertebrale nella colonna cervicale inferiore. Hanno identificato ingressi atipici dell’arteria vertebrale dal processo trasversale sopra C6, aggiungendo ulteriore complessità al percorso dell’arteria vertebrale. Una riduzione della perfusione del tronco encefalico può portare a sintomi coerenti con la VBI, soprattutto in individui il cui sistema circolatorio collaterale non può compensare il ridotto apporto di sangue. Inoltre, le forze esterne di compressione possono derivare dalla tenuta muscolare che circonda le arterie o anomalie ossee lungo il percorso dell’arteria vertebrale. Inoltre, l’aterosclerosi o i tromboemboli possono ostacolare direttamente il flusso di sangue arterioso portando alla VBI.

Test dell’arteria vertebrale
In teoria, il VAT valuta l’apporto di sangue collaterale al cervello mentre compromette appositamente la circolazione dell’arteria vertebrale. Il range di movimento attivo della colonna cervicale viene solitamente eseguito prima della valutazione passiva. Successivamente, il paziente giace supino e la sua colonna cervicale viene portata in estensione passiva, flessione laterale e rotazione omolaterale. Il medico mantiene ogni posizione per 10-30 secondi mentre osserva i sintomi coerenti con la VBI e il test viene ripetuto su entrambi i lati. La provocazione dei sintomi in una qualsiasi delle posizioni è considerata un test positivo. Le organizzazioni tra cui l’Australian Physiotherapy Association (APA), la Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (MACP), e la Society of Orthopaedic Medicine (SOM) hanno emesso protocolli specifici per la colonna cervicale prima di applicare le tecniche HVT. Queste organizzazioni concordano sul fatto che se l’IVA è positiva, le tecniche di HVT della colonna cervicale non dovrebbero essere eseguite ed è considerata una controindicazione. I protocolli APA, MACP, SOM includono domande soggettive che possono aiutare a rilevare i pazienti con una maggiore possibilità di VBI prima di utilizzare il VAT. Quando un paziente riferisce di evitare le posizioni finali del collo come risultato della paura, questo può essere indicativo di una maggiore probabilità di VBI.

Il VAT e il mVAT forniscono al medico misure cliniche al letto della tolleranza posizionale cervicale prima di eseguire la manipolazione della colonna cervicale o il test di Hallpike-Dix. Poiché la posizione finale della testa e del collo sono simili con il test di Hallpike-Dix e il VAT, il mVAT può essere usato per aiutare nel processo diagnostico differenziale. Il mVAT riduce al minimo i cambiamenti di posizione angolare dell’orecchio interno e le vertigini attribuite alla BPPV hanno meno probabilità di essere provocate. Come descritto da Clendaniel e Landel, la mVAT viene eseguita con il paziente seduto mentre il clinico tira il paziente in avanti dalla testa per creare l’estensione del collo. Non ci sono cambiamenti angolari nella testa durante questa procedura e quindi, si verifica una minima interruzione dei canali semicircolari verticali. Mantenendo l’estensione del collo, l’esaminatore guida poi il collo del paziente in rotazione e flessione laterale omolaterale su ciascun lato. Di nuovo, si verificano cambiamenti angolari ai canali semicircolari verticali ed è questo minimo spostamento angolare che distingue la mVAT dalla tradizionale IVA. Ognuna di queste tre posizioni viene mantenuta per 10-30 secondi mentre l’esaminatore osserva i sintomi compatibili con la VBI.

Validità del test dell’arteria vertebrale
Secondo DiFabio, non ci sono abbastanza prove in letteratura per sostenere l’aggravamento dei sintomi come una valutazione valida per escludere la VBI. Data la mancanza di prove a sostegno dei test e delle misure disponibili, i medici non possono escludere definitivamente la VBI. Cote et al. hanno condotto uno studio utilizzando l’ultrasonografia Doppler per quantificare l’impedenza vascolare su 42 partecipanti in posizione di estensione-rotazione dell’IVA. Hanno determinato i valori predittivi di sensibilità e positività dell’IVA come zero. Mitchell et al., hanno testato questa teoria, che è la posizione di massima rotazione della colonna cervicale del VAT, in uno studio di 30 partecipanti. Hanno utilizzato l’ecografia Doppler transcranica per identificare una riduzione significativa del flusso sanguigno dell’arteria vertebrale intracranica mentre la colonna vertebrale cervicale era sostenuta in rotazione di fine gamma a sinistra e poi a destra e confrontandola con la posizione neutra. Inoltre, Mitchell et al. suggeriscono che ci sono difetti di progettazione dello studio nelle analisi del flusso sanguigno che non trovano una riduzione degna di nota del flusso sanguigno nella posizione IVA. In particolare, pochissime ricerche sono state condotte per misurare il flusso sanguigno distale alla posizione in cui si pensa avvenga la restrizione. In un altro studio, Mitchell ha dimostrato che la rotazione sostenuta a fine corsa è l’esame più affidabile e provocatorio. La rotazione della colonna cervicale durante l’IVA sembra avere il maggiore impatto sul flusso sanguigno. Mann e Refshauge hanno riferito che in 16 studi Doppler su 20, è stata osservata una diminuzione del flusso sanguigno nell’arteria vertebrale controlaterale durante la rotazione cervicale con o senza estensione.

Diagnosi differenziale

Quando si valuta il paziente con vertigini, un corretto processo decisionale richiede al clinico di eseguire un esame efficiente e mirato del paziente. Gli aspetti critici dell’anamnesi includono il tempo (misura soggettiva dell’inizio dei sintomi), le circostanze (attività che producono o esacerbano i sintomi) e i sintomi specifici o il tipo di vertigini. Schubert ha riferito che le vertigini sono di solito classificate in uno dei quattro diversi sottotipi: vertigini (pura sensazione di rotazione o rotazione); stordimento (sensazione di svenimento); oscillopsia (disturbo dell’ambiente visivo); e disequilibrio (incapacità di mantenere l’equilibrio del corpo). Inoltre, il medico deve considerare altre cause di vertigini come il trauma cranico, l’ipotensione ortostatica, l’infezione batterica e virale, i problemi psicologici, i contributi farmacologici, i disturbi cervicogenici e vestibolari, le malattie neurologiche e la VBI. Una volta che l’anamnesi è completa, il clinico può andare avanti con la formulazione di ipotesi e la selezione di test e misure appropriate.

Perché la VBI è sulla lista ipotetica del clinico delle possibili cause di vertigini, il mVAT viene eseguito come parte di un esame di screening. Un punto di contesa persistente nella letteratura, come detto in precedenza, è la validità del VAT. Durante l’IVA, l’arteria vertebrale sul lato opposto scivola in avanti e verso il basso causando un restringimento a causa delle strutture ossee e fisse circostanti e la prevenzione dei sintomi VBI dipende da un sufficiente apporto vascolare collaterale.

Il rischio di una reazione avversa risultante da VBI dopo la tecnica HVT della colonna cervicale è piccolo e si verifica in 1:20.000 persone. A conoscenza dell’autore, non sono state riportate reazioni avverse derivanti dalla VBI a seguito del test Hallpike-Dix non HVT. L’attuale controversia dell’IVA è la sua discutibile validità per la valutazione della VBI. Secondo Vidal, i fattori principali che guidano la controversia IVA come un test valido nella pervietà della circolazione del collo includono variazioni anatomiche nella via arteriosa vertebrobasilare, considerazioni ortopediche e biomeccaniche della colonna cervicale, considerazione della storia medica passata, ridondanza dell’apporto di sangue cerebrale e variazioni negli interventi clinici. La Guide to Physical Therapist Practice incoraggia i fisioterapisti a esaminare i pazienti utilizzando test validi e affidabili. Poiché la professione di fisioterapista sta guadagnando lo status di accesso diretto nazionale in molti stati, i test validi e affidabili stanno diventando più importanti nel processo decisionale. Purtroppo, non esiste un test valido o affidabile per esaminare il potenziale VBI durante il processo decisionale. La Guida alla pratica del fisioterapista promuove l’uso da parte dei fisioterapisti di test e misure disponibili che mancano di validità e affidabilità se non c’è un’alternativa esistente. Di conseguenza, l’IVA è utilizzata da molti fisioterapisti per lo screening della VBI.

Una revisione sistematica di Hutting et al. ha determinato che non era possibile trarre conclusioni definitive sull’accuratezza diagnostica dell’IVA. Usando il Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS), gli autori hanno riferito che “delle 1677 citazioni potenziali solo 4 studi sono stati inclusi, tutti di qualità discutibile”.

Oltre all’assenza di studi di alta qualità, un altro livello di complessità è la variabile IVA e mVAT risultati riportati dai medici tra cui falsi negativi, veri positivi e falsi positivi.

Terenzi ha riportato un caso di una donna di 28 anni che lamentava sintomi coerenti con VBI. Il VAT era negativo ma il Doppler transcranico e l’angiografia a risonanza magnetica (MRA) hanno rivelato una pervietà vascolare anormale, quindi un VAT falso negativo a causa della compensazione collaterale per la stenosi arteriosa vertebrale.

Similmente, Rivet et al. hanno riportato un caso di un paziente maschio di 20 anni con dolore al collo e mal di testa frontale. I test premanipolativi sono stati eseguiti secondo le raccomandazioni dell’APA e l’IVA era negativa. Successivamente, è stata eseguita una combinazione di tecniche di mobilizzazione e HVT. Dopo il trattamento, il paziente ha accettato di partecipare a uno studio che utilizzava l’ecografia diagnostica. Sorprendentemente, i risultati hanno rivelato un riflesso arterioso completo che causava un’occlusione nell’arteria vertebrale sinistra. Gli autori hanno attribuito l’assenza di un’IVA positiva a una circolazione collaterale sufficiente.

Asavasopon et al., hanno riportato un caso di una donna di 63 anni i cui sintomi erano coerenti con VBI. L’IVA era positiva e il paziente è stato indirizzato a un medico per ulteriori test diagnostici. L’ecografia e la MRA hanno rivelato una stenosi nell’arteria carotide sinistra e il paziente è stato sottoposto a endarterectomia. Questo case report ha mostrato un riscontro vero-positivo e una gestione appropriata del paziente che ha ridotto il rischio di possibili reazioni avverse se fosse stata eseguita una manipolazione cervicale.

Johnson et al. hanno riportato un caso di una donna di 24 anni con una mVAT positiva che è stata inviata per ulteriori esami diagnostici. Il test Doppler a ultrasuoni ha rivelato un normale flusso sanguigno anterogrado bilaterale in entrambe le arterie vertebrali e carotidee. Il paziente è stato rinviato alla terapia fisica dal medico con una diagnosi di esclusione riguardante il sospetto di VBI. L’esame fisico successivo è stato eseguito rivelando una tensione della muscolatura cervicale superiore tra cui i muscoli trapezio superiore, levatore della scapola, sternocleidomastoideo e scaleno anteriore. Il fisioterapista è intervenuto utilizzando la terapia manuale per ripristinare la normale lunghezza dei muscoli della colonna cervicale. Il mVAT è stato eseguito immediatamente dopo l’intervento di terapia manuale ed è risultato negativo ed è rimasto risolto durante le sessioni di follow-up condotte per diversi mesi. Gli autori hanno teorizzato che i sintomi erano dovuti alla deformazione meccanica arteriosa dovuta alla tensione dei muscoli cervicali e non alla vera VBI.

Conclusione

Il VAT non è stato convalidato in modo coerente come test clinico per la VBI. Tuttavia, molti medici utilizzano l’IVA in assenza di un test alternativo. Quando i medici sospettano la VBI durante l’esame soggettivo, dovrebbero indirizzare il paziente a ulteriori test diagnostici medici. Poiché attualmente non esiste un test di screening valido e affidabile per la VBI, gli autori raccomandano di usare l’IVA per valutare la tolleranza posizionale cervicale. Quando questo test è positivo, il paziente dovrebbe essere indirizzato a ulteriori test diagnostici per escludere la VBI. Nel caso della gestione dei pazienti con vertigini, la VBI e i disturbi vestibolari hanno le vertigini come sintomo comune. Come accennato in precedenza, il mVAT fornisce al clinico una valutazione oggettiva per quanto riguarda la tolleranza posizionale cervicale con il minimo disturbo del sistema vestibolare. Il test di Hallpike-Dix non richiede la rotazione della colonna cervicale a fine corsa; al contrario, il mVAT esercita una maggiore forza di compressione sulle strutture arteriose cervicali. Un mVAT negativo accompagnato da un test Hallpike-Dix positivo implica una vertigine vestibologenica e il medico può procedere con l’intervento adeguato. È opinione degli autori che, come minimo, sia il VAT che il mVAT forniscano al medico misure cliniche al letto del paziente della tolleranza posizionale cervicale prima di eseguire la manipolazione della colonna cervicale o il test di Hallpike-Dix. In presenza di un VAT o mVAT positivo, il medico non può riferire con un certo grado di certezza l’integrità della pervietà dell’arteria vertebrale. In questo caso, il clinico dovrebbe procedere con cautela e non dovrebbe essere eseguita un’ulteriore gestione della terapia fisica senza un’ulteriore valutazione medica.

Lista delle abbreviazioni

VAT: Test dell’arteria vertebrale
mVAT: Test modificato dell’arteria vertebrale
BPPV: Vertigine posizionale parossistica benigna
VBI: Vertebrobasilar insufficiency
HVT: High velocity thrust
APA: Australian Physiotherapy Association
MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Contributi degli autori

Contributi degli autori AA EGJ TKC
Concezione e disegno della ricerca
Raccolta e/o assemblaggio dei dati
Analisi dei dati e interpretazione
Scrittura dell’articolo
Revisione critica dell’articolo
Approvazione finale dell’articolo
Analisi statistica

Riconoscimenti

Gli autori esprimono il loro apprezzamento alla Loma Linda University e alla Saudi Arabian Cultural Mission per aver sostenuto questo manoscritto che è stato condotto come parte di un corso di dottorato per l’autore principale.

Storia della pubblicazione

Editore: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Ricevuto: 28-Mar-2014 Final Revised: 20-May-2014
Accettato: 21-May-2014 Pubblicato: 05-Jun-2014

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