Terapia di riabilitazione vestibolare (VRT)

Indicazioni per la terapia

Ci sono molte indicazioni ragionevoli per la riabilitazione vestibolare:

  • Interventi specifici per la BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo). Queste sono indicazioni molto forti per la PT.
    • La manovra di Epley e la manovra di Semont (vedi pagina BPPV)
    • Gli esercizi di Brandt-Daroff (vedi pagina BPPV per i dettagli)
    • Gli esercizi di Log roll (per BPPV canale laterale)
  • Interventi generali per la perdita vestibolare
    • La perdita unilaterale, come per la neurite vestibolare o il neuroma acustico (Strupp et al. 1998; Herdman et al. 2003; Krebs et al. 2003; Badke et al. 2004; Cohen et al. 2004; Topuz et al. 2004; Hall et al, 2004; Enticott et al, 2005). Segui questo link per il nostro protocollo di trattamento suggerito.
    • Perdita bilaterale, come per la tossicità da gentamicina e condizioni correlate. Seguire questo link per il nostro protocollo di trattamento suggerito.
  • Persone con problemi vestibolari fluttuanti, non necessariamente vertigini al momento della terapia. L’obiettivo principale è quello di preparare la persona alle vertigini previste, piuttosto che cambiare in modo permanente la sua situazione vestibolare attuale.
    • Sindrome di Meniere — vedi anche la pagina specifica sul PT per la sindrome di Meniere.
    • Fistola perilinfatica
  • Cinetosi — il trattamento di assuefazione è efficace nel 75% circa.
    • Mal de debarquement (MDD)
  • Trattamento empirico per situazioni in cui la diagnosi non è chiara.
    • Vertigine post-traumatica
    • Squilibrio multifattoriale dell’anziano
  • Vertigine psicogena per desensibilizzazione
    • Brandt-Esercizi di Daroff per la vertigine posturale fobica
    • Altre situazioni in cui c’è una paura irrazionale di situazioni in cui l’equilibrio è sfidato
  • Interventi per la vertigine centrale.

Gli individui che non possono beneficiare della terapia vestibolare includono principalmente persone senza un problema vestibolare, per esempio:

  • pressione bassa
  • reazioni ai farmaci (diverse dall’ototossicità)
  • vertigini associate all’emicrania (sebbene sia stato riportato che sia comunque utile, per esempio Whitney et al, 2000)
  • Attacco ischemico transitorio — TIA

Ci sono alcune condizioni in cui non è chiaro se la riabilitazione sia utile, ma sembra probabile a questo scritto che non sia utile, o se benefico, potrebbe essere un effetto minore.

  • Degenerazioni cerebellari
  • Sindromi dei gangli basali come la PSP (Ci sono prove inconcludenti che la riabilitazione aiuti nel parkinsonismo, per esempio Keus et al, 2007)

Le descrizioni del tipo di terapia applicabile ad ogni diagnosi possono essere trovate nelle pagine relative alla condizione stessa.

Perché potrebbe essere utile la riabilitazione vestibolare?

Qui considereremo il tipo “generico” di riabilitazione vestibolare in cui agli individui atassici o vertiginosi viene fornita una serie di compiti da eseguire che richiedono loro di usare gli occhi mentre la testa si muove, e possibilmente quando anche il corpo si muove. Ci sono molti processi che potrebbero essere utilmente influenzati dall’esperienza e dal movimento (vedi Hain, 2011 per maggiori dettagli):

  • Plasticità — cambiamenti nelle connessioni centrali per compensare i disturbi periferici. Sarebbe bello se la plasticità potesse gestire tutto. Sfortunatamente, sembrano esserci dei limiti su quanto il cervello possa compensare. Anche se la saggezza convenzionale sostiene che le persone anziane si adattano meno bene dei giovani, uno studio recente suggerisce che non c’è differenza nel beneficio della riabilitazione vestibolare a seconda dell’età (Wriseley et al, 2002)
  • Formazione di modelli interni — un processo cognitivo dove si impara cosa aspettarsi dalle proprie azioni. I modelli interni sono critici per il controllo motorio predittivo, che è essenziale quando si controllano sistemi che hanno ritardi. Gran parte del beneficio della terapia vestibolare può dipendere dai modelli interni. Un esempio di questo è un recente studio di Herdman et al (2007) che mostra il recupero di una migliore visione in persone con perdita vestibolare bilaterale è stato attribuito a “movimenti oculari programmati a livello centrale”.
  • Imparare i limiti – un altro processo cognitivo coinvolto nell’imparare cosa è sicuro e cosa no. Qualcuno che non conosce i propri limiti può essere eccessivamente cauto ed evitare situazioni pericolose. Qualcuno che non si rende conto che, per esempio, non riesce a capire da che parte è l’alto, potrebbe annegare in una piscina.
  • Ponderazione sensoriale — un processo cognitivo in cui uno dei vari sensi ridondanti è selezionato e favorito rispetto ad un altro. Classicamente, la selezione avviene tra gli input visivi, vestibolari e somatosensoriali quando si cerca di bilanciare. Le persone con sistemi vestibolari inaffidabili, come quelli della malattia di Meniere, a volte sembrano incapaci di spegnere la loro dipendenza visiva, causando loro angoscia in certe situazioni in cui la visione è un riflesso errato del movimento del corpo (ad esempio nei film). (Lacour et al, 1997)
  • Habituation — utile nella cinetosi.

La terapia vestibolare non ha causato alcun cambiamento nel rischio di caduta o nell’uso di dispositivi di assistenza (Brown, Whitney et al. 2001).

Chi (se qualcuno) dovrebbe supervisionare gli esercizi di riabilitazione vestibolare?

Le tue opzioni sono:

  1. Fai da te (ci rendiamo conto che forse lo stai pianificando se stai leggendo questa pagina web)
    1. Prova a capirlo da solo (potresti usare gli esercizi di Cawthorne Cooksey come modello)
    2. Iniziare uno sport attivo adatto all’allenamento dell’equilibrio, come
      1. Basket, Tennis, Ping-pong, Pallavolo
      2. Tai Chi
      3. Yoga
      4. Nintendo-Wii
  2. Chiedete al vostro medico cosa fare (spesso non molto meglio di #1)
  3. Trova un terapista occupazionale o fisico generico
  4. Trova un terapista specializzato in riabilitazione vestibolare.
  5. Andare in uno studio di riabilitazione dell’equilibrio (notare che la frode è comune in questa situazione)

Il modo “migliore” di procedere è generalmente pensato per trovare un terapista specializzato in riabilitazione vestibolare. Questi sono generalmente terapisti fisici, ma ci sono anche audiologi, terapisti occupazionali, e allenatori fisici che fanno questo tipo di lavoro. La Vestibular Disorders Association (VEDA) tiene una lista di persone che dicono di essere brave a fare questo (una specie di pagine gialle per la VRT).

Ci sono diversi fisioterapisti nell’area di Chicago che hanno passato un po’ di tempo nel nostro studio, e poiché li abbiamo osservati, pensiamo che siano buone scelte. Una lista di questi fisioterapisti può essere trovata qui.

Il nostro consiglio è di trovare la persona più specializzata disponibile e che potete permettervi o che la vostra assicurazione coprirà, e vederla una volta a settimana, per circa 2 mesi. Se non puoi farlo ogni settimana, allora vai meno spesso e aspetta che ci voglia più tempo per ottenere risultati.

Un’alternativa abbastanza buona al fare questi esercizi un po’ noiosi, supervisionati o meno, è di praticare uno sport attivo. Lo sport dovrebbe comportare molto movimento della testa e stimolazione visiva (come basket, danza, ping-pong, pallavolo). Probabilmente non sarai molto bravo, ma potrebbe essere più facile motivarti.

Interventi generali:

Uno dei primi interventi “generali” per i problemi vestibolari furono gli esercizi Cawthorne-Cooksey, (clicca sul link per i dettagli). Li chiameremo gli esercizi “CC”. Si tratta di una pagina di attività che vanno dal semplice movimento della testa ad attività complesse come il lancio di una palla. Il vantaggio principale degli esercizi Cawthorne-Cooksey è che sono molto economici e spesso efficaci. (vedere l’ampia lista di riferimento alla fine). Il principale svantaggio degli esercizi CC è che non funzionano per la BPPV, che è il tipo più comune di vertigini.

Quando combinato con una diagnosi accurata e l’uso di manovre BPPV invece di questi esercizi, se appropriato, l’approccio CC è può essere molto efficace. Ci piace anche l’idea di far vedere al paziente un terapista su base occasionale per agire come “allenatore”, poiché non tutti gli individui sono in grado di muoversi attraverso gli esercizi senza aiuto. La terapia fisica generalizzata così come l’allenamento computerizzato dell’equilibrio non ha dimostrato di prevenire le cadute (Gillespie, Gillespie et al. 2001).

Le attività professionali possono anche essere eccellenti per la riabilitazione vestibolare. In generale, le attività dovrebbero coinvolgere l’uso degli occhi mentre la testa e il corpo sono in movimento. Naturalmente, molte attività professionali richiedono questo – golf, bowling, tennis, racquetball, ping-pong, ecc. Il trucco è trovarne una che sia divertente, sicura e in qualche modo stimolante. Anche solo camminare intorno all’isolato guardando da un lato all’altro può essere un’attività utile. Ballare è naturalmente un’eccellente attività di riabilitazione vestibolare. Anche le attività di arti marziali sono benefiche, a condizione di evitare lesioni fisiche.

Tai Chi per l’equilibrio, un’attività alternativa di equilibrio.

Attività di equilibrio “alternative”. Yoga, Tai Chi e arti marziali sono le attività che sono state considerate in letteratura. Il Tai Chi e lo Yoga incorporano entrambi un certo rilassamento che può essere utile per coloro che hanno ansia che accompagna le loro vertigini o lo squilibrio. Queste attività sono intrinsecamente meno costose della terapia individualizzata, ma la loro efficacia non è stata paragonata in modo diretto alla terapia individualizzata. Sono probabilmente più appropriate per coloro che si sono “laureati” dalla terapia individuale.

La “Wii-fit” è una nuova attività avocativa che sembra essere molto buona per la VRT.

Terapia Vestibolare Individualizzata

Negli anni ’90 è iniziato uno sforzo, guidato da diversi fisioterapisti accademici, per sostenere esercizi personalizzati per diagnosi individuali o almeno modelli funzionali (es. Horak et al, 1992). I terapisti eseguivano una “valutazione”, un esame fisico, che permetteva loro di adattare il programma di trattamento. Per esempio, per la BPPV, nella maggior parte dei casi potrebbe sembrare irrazionale trattare con qualcosa di diverso da interventi specifici come la manovra di Epley (anche se gli esercizi generali sembrano aiutare un po’ — Fujino et al, 1994). Questo è stato uno sviluppo importante perché prima di questo periodo, i terapisti spesso usavano trattare tutti i pazienti con vertigini con lo stesso protocollo (per esempio, il Cawthorne-Cooksey). Il vantaggio principale è una maggiore efficienza. Studi controllati affidabili che dimostrino che qualcosa di più fantasioso che separare i pazienti con BPPV per un trattamento speciale sia significativamente migliore, per esempio, degli esercizi Cawthorne-Cooksey (vedi sopra) sono attualmente difficili da trovare, anche se ci sono stati alcuni tentativi (Smith-Wheelock et al, 1991). Ci sono anche prove di un considerevole effetto positivo della riabilitazione per i disturbi neurologici cronici (Solari et al, 1999), suggerendo che l’idea generale è utile.

Lo svantaggio della terapia individualizzata è il costo maggiore rispetto al Cawthorne-Cooksey o ad altri regimi “fai da te”. Di solito vengono prescritte da quattro a otto sessioni di terapia (Gans, 1998), ma a volte vengono raccomandate fino a 16 sessioni o un trattamento continuo. Questo approccio può essere paragonato all’allenamento con un personal trainer. L’allenatore sarà probabilmente utile, ma l’esperienza vi costerà un po’ di più che farlo da soli.

La valutazione nella riabilitazione vestibolare.

I terapisti della riabilitazione vestibolare spesso si basano anche su un esame fisico che utilizza una “schiuma e una cupola” per destabilizzare gli individui, oltre a dispositivi più convenzionali come gli occhiali di Frenzel (per la diagnosi di BPPV).

Da: fitter1.com/matbal.html

La “schiuma” è una lastra di materiale spugnoso che è rende più difficile l’equilibrio mentre cede, riducendo e ritardando le coppie relative ai cambiamenti nel centro di pressione. Le persone che diventano più instabili sulla schiuma rispetto alle norme corrispondenti all’età sono dette essere più dipendenti dalla somatosensazione – sensazione dalle loro caviglie – per la stabilità rispetto agli altri. Potrebbe anche selezionare persone che sono meno capaci di passare da una modalità di bilanciamento (usando la somatosensazione) ad un’altra. Il risultato del paradigma della “schiuma” è difficile da interpretare. L’input – la perturbazione della postura – è una variabile non controllata. Una persona che ha pochissimi spostamenti posturali – come una persona con Parkinsonismo precoce – potrebbe non oscillare affatto sulla schiuma. Una persona che è agitata, potrebbe ondeggiare di più. L’output è anche difficile da calibrare. Il fatto che una persona faccia o meno un passo potrebbe dipendere dalla sua stabilità, dal suo livello di ansia, ecc. Se l’uso del paradigma della “schiuma” per la valutazione sia associato o meno a risultati migliori non è attualmente chiaro. Sembra probabile che l’uso della “schiuma” potrebbe essere utile per le persone con una dipendenza somatosensoriale anormalmente alta (vedi sotto).

La “cupola” è un dispositivo simile a un paralume che oscura la visione senza eliminarla (l’eliminazione della visione può ovviamente essere fatta chiudendo gli occhi, ma in questa situazione le persone potrebbero spegnere la loro elaborazione visiva). La logica della cupola è che potrebbe selezionare le persone che sono visivamente dipendenti. Di nuovo, l’input di questo test è incontrollato (oscillazione posturale), e l’output è in qualche modo difficile da quantificare. Se l’uso della “cupola” per la valutazione porti a risultati migliori o meno non è attualmente chiaro. Recentemente, sono diventati disponibili altri dispositivi per destabilizzare la visione (ad esempio DiscoBall). Di nuovo, se questa procedura porti o meno a risultati migliori non è attualmente chiaro.

La posturografia con piattaforma mobile condivide la maggior parte degli stessi problemi della “schiuma e cupola”, ma ha una migliore misura del risultato (sway), così come un input meglio quantificato. Quando è disponibile, pensiamo che la posturografia sia preferibile all’uso della “schiuma e cupola”.

L’esame della schiuma/cupola riflette un tentativo di separare le persone che sono dipendenti dalla visione o dall’input somatosensoriale per la loro stabilità. Quando la vista o la somatosensazione diventano inaffidabili, si pensa che normalmente le persone passino a una strategia di equilibrio guidata dalla vestibolazione. Quelli che non riescono a fare questo passaggio, sono visivamente o somatosensorialmente dipendenti. Pensiamo che questa sia una congettura ragionevole. Vorremmo, tuttavia, vedere alcuni studi di ricerca che documentino che fa una differenza per il risultato o il costo del trattamento, se la terapia è modificata sulla base della metodologia “Foam and Dome”, o per questo, la posturografia.

Trattamenti che possono essere offerti nella riabilitazione vestibolare

Abbiamo elencato varie procedure che possono essere offerte come parte della riabilitazione vestibolare. Tranne che per il trattamento della BPPV, in generale, i risultati di queste procedure non sono stati studiati a fondo, e un tema ricorrente è che sono necessarie più ricerche.

Trattamento della BPPV

I trattamenti per la BPPV sono trattati in dettaglio nel sistema della pagina BPPV. A nostro parere, la BPPV dovrebbe quasi sempre essere trattata con la riabilitazione vestibolare, utilizzando manovre specifiche per il tipo di vertigini che i pazienti sperimentano.

Esercizi di bilanciamento

Seguite il link sopra per maggiori dettagli. Questi esercizi implicano fondamentalmente il movimento e l’equilibrio allo stesso tempo. Si pratica l’equilibrio. Le attività tipiche comprendono lo stare in piedi in punta di piedi, camminare con la testa che si muove avanti e indietro, combinando queste attività con gli occhi chiusi, o su superfici spugnose. Attività come la camminata, la corsa, lo sport, lo Yoga o il Tai Chi offrono benefici simili (vedi la sezione precedente sugli interventi “generali”). A nostro parere, gli esercizi di equilibrio dinamico sono appropriati per quasi tutti i disturbi vestibolari.

Esercizi di stabilizzazione dello sguardo

Esercizi di stabilizzazione dello sguardo.

Un’illustrazione degli “Esercizi di stabilizzazione dello sguardo” è riportata sopra. Segui questo link per maggiori informazioni sugli esercizi di stabilizzazione dello sguardo.

Esercizi di dipendenza visiva

Non è insolito per i terapisti vestibolari proporre trattamenti “interessanti”. Per esempio, i terapisti potrebbero far spalmare ai pazienti i loro occhiali con la vaselina. La logica è quella di ridurre la “dipendenza visiva”, che è una dipendenza inappropriata dall’input visivo, in situazioni in cui potrebbe essere meglio usare input somatosensoriali o vestibolari. In certe situazioni, questa sembra una buona idea.

Condizionamento fisico Esercizi

Non bisogna trascurare il condizionamento fisico. Vedere questa pagina per suggerimenti.

Esercizi insoliti:

  • Ricalibrazione degli otoliti
  • Tracciamento oculare
  • Carico assiale del peso
  • Realtà virtuale — per la maggior parte delle implementazioni montate sulla testa, questa è un’idea irrazionale.
  • Allenamento della dipendenza somatosensoriale
  • Esercizi di respirazione profonda e propriocezione (Jauregul-Renaud et al, 2007).
  • Esercizi di convergenza e prismi. Questi sono spesso raccomandati dagli optometristi.

Seguite il link qui sopra per alcuni protocolli più usuali. Questi non sono in uso generale da nessun altro che gli optometristi. La prova del loro uso è attualmente limitata in gran parte alle testimonianze.

Misurare la risposta al trattamento di riabilitazione vestibolare

Abbiamo messo questa sezione alla fine perché probabilmente non sarà interessante per molti. Misurare la risposta è più difficile di quanto sembri. Ci sono diverse difficoltà:

  • Tintura del tempo: La maggior parte dei disturbi hanno la tendenza a migliorare da soli, quindi una possibile fallacia è quella di attribuire il miglioramento alla terapia, senza controllare il passare del tempo.
  • Cosa è importante? La maggior parte delle persone limitano le loro attività in base al loro rischio generale. Quando si sentono più stabili, si muovono di più. La misura delle cadute o dei viaggi è legata all’attività per il rischio oggettivo. Dato che le persone vogliono aumentare la loro attività, possono mantenere costante il loro numero di cadute, mentre migliorano. Le persone con scarsa capacità di giudizio mostreranno un comportamento più semplice.
  • Che cos’è l’equilibrio comunque? Attualmente non esiste un metodo per misurare “l’equilibrio”. Ci sono numerosi metodi per misurare le cose che sono associate all’equilibrio.
  • Come si fa a separare gli aspetti psicologici (cioè la paura di cadere) dagli aspetti oggettivi (cioè il rischio di cadere)?

Probabilmente la misura più valida in questo momento sono le misure soggettive (cioè i questionari). Un esempio è il DHI o inventario dell’handicap da vertigini e la scala di fiducia specifica per le attività (ABC). Queste misure possono essere usate per catturare aspetti sottili del miglioramento come una maggiore indipendenza (Cohen e Kimball, 2003). Altri esempi di misure sono elencati qui. Tuttavia queste misure sono fortemente penalizzate dalla loro variabilità intrinseca e dalla tendenza delle persone a scalare le loro risposte in base a ciò che pensano di dover fare, piuttosto che alle prestazioni effettive.

Altre misure di “equilibrio” includono la posturografia, il test della sedia rotatoria, il test di rotazione attiva della testa (VAT), il test ENG, e scale orientate alla mobilità come il test “alzati e vai” a tempo e la scala di equilibrio di Berg.

Il test VHIT è particolarmente appropriato per misurare i risultati della riabilitazione di una perdita vestibolare ben definita. Nella nostra pratica a Chicago, includiamo il test VHIT nella valutazione iniziale del PT vestibolare, per situazioni in cui c’è una perdita vestibolare unilaterale o bilaterale.

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Riferimenti specifici agli esercizi di Cawthorne Cooksey (un protocollo domestico)

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