Il costo della chirurgia robotica assistita per il cancro è giustificabile?

23 marzo 2018
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Edizione: March 25, 2018

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Clicca qui per leggere la Cover Story, “As use of robotic surgery increases, training and regulation become more rigorous.”

Yes.

La chirurgia robotica tende ad essere leggermente più costosa della chirurgia aperta o laparoscopica. Tuttavia, ci sono molte ragioni per cui il costo più costoso della chirurgia robotica è giustificabile per la chirurgia del cancro.

La chirurgia robotica è molto più facile da imparare rispetto agli altri due tipi di chirurgia. Ci si aspetta che le persone diventino abili in qualsiasi chirurgia, compresa quella robotica, dopo averne eseguite alcune. L’approccio chirurgico robotico accelera il ritmo con cui si raggiunge la competenza. La piattaforma robotica rende l’intervento più facile per il chirurgo, e rende anche l’intervento altamente preciso e più fattibile in certe situazioni difficili – aggiungendo valore alla procedura – soprattutto rispetto a un approccio minimamente invasivo.

La piattaforma di chirurgia robotica ha migliorato molti elementi della chirurgia del cancro. Per esempio, nei tumori ginecologici, il robot può aiutare a raggiungere un alto rendimento di linfonodi per la dissezione completa e porta un alto livello di precisione alla dissezione del linfonodo sentinella, aumentando entrambe le possibilità di un risultato migliore. Inoltre, la piattaforma robotica permette una dimissione anticipata perché il dolore postoperatorio tende ad essere minimo. I costi risparmiati dalla riduzione delle degenze ospedaliere omettono i costi più elevati associati alla procedura.

Molti chirurghi usano la piattaforma robotica per la chirurgia ad accesso minimo. Se il robot non fosse disponibile, molti pazienti si sottoporrebbero a un intervento strettamente aperto, che è associato a una maggiore perdita di sangue e a una degenza ospedaliera più lunga, oltre a problemi che potrebbero far lievitare i costi nel lungo periodo. A questo proposito, la laparoscopia a bastone dritto non è un’alternativa paragonabile a causa della ripida curva di apprendimento associata a tale approccio.

Un punto importante è la chirurgia robotica, che ha una morbilità molto minima e migliora il recupero, può rendere più facile per i pazienti appropriati ricevere la chemioterapia rapidamente dopo l’intervento, il che può avere un impatto positivo sul risultato del trattamento. I dati accumulati in più specialità suggeriscono che è importante quanto presto i pazienti possono iniziare la chemioterapia dopo l’intervento, con risultati meno ottimali se la chemioterapia è ritardata. Altri sostengono che si possono ottenere gli stessi risultati con la laparoscopia, ma, di nuovo, è molto più difficile da fare.

In uno studio ginecologico sull’isterectomia in laparoscopia, il tasso di conversione della laparoscopia a bastone diretto alla chirurgia aperta era del 25%. Se si considera la piattaforma robotica, il tasso di conversione è tipicamente inferiore al 5%, portando così a una riduzione della morbilità e della perdita di sangue.

Per quanto riguarda la piattaforma robotica, essa è nuova; è stata approvata nel 2005 dalla FDA, quindi la durata di vita del robot non è più di 12 anni. Un altro robot è ora sul mercato, Senhance Surgical Robotic System (TransEnterix), e non ho dubbi che altri robot seguiranno. Il costo del robot – se è più alto di un’altra modalità – è un problema temporaneo, perché si prevede che il costo scenderà sostanzialmente nel prossimo futuro, quando più robot entreranno nel mercato e aumenteranno la concorrenza. Non ho dubbi che la discussione sui costi cambierà e le piattaforme chirurgiche robotiche attireranno molti più chirurghi a migrare verso di loro a beneficio di tutti, specialmente dei pazienti.

Alexander B. Olawaiye, MD, è professore associato di oncologia ginecologica all’Università di Pittsburgh e al Magee-Womens Hospital di UPMC. Egli può essere raggiunto a [email protected] Divulgazione: Olawaiye non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.

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No.

Quando è sicuro ed efficace, un approccio chirurgico minimamente invasivo dovrebbe essere una priorità nelle cure oncologiche.

Anche se la sicurezza del paziente e gli esiti positivi sono di fondamentale importanza, i costi non possono essere ignorati. Fortunatamente, oltre a fornire un grande beneficio al paziente, la chirurgia mininvasiva costa meno di cure simili che utilizzano la laparotomia aperta. Sebbene i costi associati alla laparoscopia robotica siano generalmente inferiori a quelli della chirurgia aperta, la maggior parte degli studi dimostra un risparmio ancora maggiore quando le procedure laparoscopiche utilizzano attrezzature non robotiche.

Perché il costo aggiuntivo legato alla tecnologia e alle attrezzature robotiche sia giustificato, esso dovrebbe essere associato a benefici per il paziente che siano dimostrabili e clinicamente significativi. Ad oggi, nel campo dell’oncologia ginecologica, questo semplicemente non è il caso. Non sono state stabilite differenze consistenti e clinicamente significative nei risultati tra la chirurgia mininvasiva robotica e quella non robotica. Eppure, il numero di istituzioni che investono in dispositivi chirurgici robotici con grandi spese continua ad aumentare.

L’attuale piattaforma chirurgica robotica dominante, da Vinci Surgical System, è un pezzo di ingegneria sorprendente e incorpora diverse caratteristiche tecniche utili: strumentazione da polso, imaging 3-D e riduzione del tremore. Ma queste caratteristiche sono accompagnate da una spesa significativa e non hanno dimostrato di migliorare i risultati dei pazienti rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale.

Un argomento comune a favore della piattaforma chirurgica robotica si concentra sull’associazione coincidente tra il numero di unità vendute e l’aumento del tasso di esecuzione dell’isterectomia minimamente invasiva. I sostenitori notano che il tasso di isterectomia aperta ha cominciato a diminuire significativamente solo con l’introduzione della robotica. Essi sostengono che la laparoscopia non robotica era troppo difficile da eseguire e che i chirurghi erano, quindi, ostacolati nella loro capacità di fornire opzioni minimamente invasive ai loro pazienti. Anche se semplice e attraente, questo argomento non considera numerosi altri fattori che possono aver contribuito all’ascesa del robot.

Con l’introduzione del da Vinci è arrivata un’aggressiva campagna di marketing per chirurghi, ospedali e direttamente per i pazienti. I benefici delle procedure robotiche sono stati confusi con la laparoscopia in generale. Il marketing fece credere ai pazienti che l’unico modo per beneficiare di un intervento chirurgico minimamente invasivo fosse quello di essere eseguito in modo robotico. I chirurghi e gli ospedali si affrettarono a soddisfare le richieste dei pazienti per paura di essere visti come “di seconda scelta”. Le conferenze accademiche erano piene di presentazioni sulla chirurgia robotica e i chirurghi cercavano di “stare al passo” con i loro colleghi “progressisti”. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che i benefici della chirurgia minimamente invasiva non erano esclusivi della chirurgia assistita dalla robotica, e che uniformemente, la robotica comportava un aumento dei costi.

La chirurgia minimamente invasiva, proprio come la chirurgia aperta, è difficile da eseguire. Richiede abilità, giudizio, istruzione, formazione, pratica e, sì, attrezzature. Ma i costosi dispositivi robotici non sono necessari per le donne con il cancro per beneficiare della chirurgia mini-invasiva. Piuttosto che investire in costosi dispositivi chirurgici robotici, le istituzioni, i programmi di formazione e i pazienti di cui si occupano sarebbero meglio serviti dalla formazione e dall’impiego di chirurghi in grado di fornire cure chirurgiche minimamente invasive senza l’uso ingiustificato e la dipendenza dalla tecnologia costosa. La cura dei nostri pazienti può e deve essere ottimale e fiscalmente responsabile.

David M. Boruta II, MD, è capo dell’oncologia ginecologica per lo Steward Health Care System in Massachusetts. Può essere raggiunto a [email protected] Divulgazione: Boruta II non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.

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