Eredeti kutatás

© 2014 Johnson et al; licenseee Herbert Publications Ltd.

Ez egy Open Access cikk, amelyet a Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0) feltételei szerint terjesztünk, amely engedélyezi a korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást bármilyen médiumban, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően hivatkozzák.

Bevezetés

A szédülés az Egyesült Államokban az egyik leggyakoribb oka annak, hogy orvoshoz fordulnak, különösen az idősebb felnőtteknél . A vestibuláris rehabilitáció fontos beavatkozás a szédülő betegek kezelésében a fizikoterápiás szakmában, és az Amerikai Fizikoterápiás Társaság Neurológiai Szekciója irányítja .

A klinikusok előtt álló egyik kihívás a szédülő betegek kezelésének differenciáldiagnosztikai aspektusa. A szédülés számos eredetű lehet, többek között vírusos vagy bakteriális fertőzés, fejsérülés, központi idegrendszeri betegség, ortosztatikus hipotenzió, pszichológiai állapotok, migrénes zavarok, farmakológiai szerek, cervikogén szédülés vagy fejfájás és vestibulogén zavarok . A vestibulogén rendellenességek, mint például a jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés (BPPV) gyakran okoznak szédülést; azonban más orvosi állapotok, például a vertebrobasilaris elégtelenség (VBI) is okozhat szédülést. A VBI egy ritka, de súlyos betegség, amelyet a vertebrobasilaris artériás rendszer zavarai okoznak.

A szédülő betegek vizsgálata és értékelése megköveteli, hogy a klinikus különbséget tegyen a szédülés versengő okai között, beleértve a VBI-t és a BPPV-t is. Például a BPPV-ből eredő szédülés jellemzően jellegzetes torziós-rángatózó nystagmussal jelentkezik, míg a VBI-ben szenvedő betegeknél a nystagmus nem feltétlenül van jelen . A nyaki artériás rendellenességekből eredő szédülés is lassabban kezdődik, mint a vestibulogén rendellenességek, és általában hosszan tartó nyaki helyzet után jelentkezik. Oostendorp körülbelül 55 másodperces látenciaidőről számolt be a nyaki extenziós-rotációs pozíció felvétele után a VBI gyanújában szenvedő betegek esetében.

A vertebralis artéria tesztet (VAT) általában a VBI szűrésére használják a nagy sebességű tolóerő (HVT) és a nem HVT technikák elvégzése előtt . A BPPV-gyanús betegek vizsgálatakor egy nem HVT technikát, az úgynevezett Hallpike-Dix-tesztet végzik . Mivel a Hallpike-Dix-teszt és a VAT véghelyzetei hasonlóak, és mindkét állapot szédülést okoz, differenciáldiagnózisra van szükség. A szédülő betegek differenciáldiagnosztikai folyamatának segítésére a szakirodalomban leírtak egy módosított VAT-t (mVAT), amelyet ülő és fekvő helyzetben végeznek .

A VAT, majd az mVAT továbbra is jelentős vita tárgyát képezi, mivel a vertebralis artéria átjárhatóságának klinikai tesztjeként való érvényességükről szóló jelentések ellentmondásosak . E tanulmány célja az volt, hogy áttekintse a VAT körül kialakult vitát, és javaslatot tegyen az mVAT használatára a nyaki pozíciótűrés és az artériák átjárhatóságának tesztjeként a szédült betegek vizsgálatakor.

Vertebralis artéria anatómiai megfontolások
A vertebralis artériák felfelé emelkednek a C6-C1-es foramen transversuson keresztül, mielőtt vízszintesen körbejárnák az atlasz hátsó ívét, ahol belépnek a foramen magnumba, és egymással egyesülve az arteria basilarist alkotják . Az arteria basilaris végül a Willis-körbe torkollik, amely a kérgi perfúziót biztosítja. Az artéria vertebralis véráramlása csökkenhet az artériás lumen csökkent keresztmetszeti felülete miatt, ahogy a felső és alsó nyaki gerinc csontos és lágyrészes struktúráin keresztül és körül haladnak. Duan és munkatársai arról számoltak be, hogy a craniocervikális csomópont és a felső nyaki gerinc csontos szerkezete változó az embereknél. Háromdimenziós képeket felhasználva öt görbületet azonosítottak a csigolyaartéria útvonalában. Ezek a görbületek váratlan méret- és alakváltozásokat mutatnak, és idősebb felnőtteknél tovább súlyosbodnak. Hong és munkatársai számítógépes tomográfiás angiográfiás elemzést alkalmaztak a vertebralis artéria szegmensének anatómiai variációinak vizsgálatára a nyaki gerinc alsó részén. Azonosították az artéria vertebralis atipikus bejáratait a C6 feletti processus transversusból, ami tovább bonyolítja a vertebralis artéria útvonalát. Az agytörzsi perfúzió csökkenése a VBI-nek megfelelő tünetekhez vezethet, különösen azoknál az egyéneknél, akiknek a kollaterális keringési rendszere nem képes pótolni a csökkent vérellátást . Külső nyomóerők is származhatnak az artériákat körülvevő izomfeszültségből vagy a vertebralis artéria útvonala mentén lévő csontos rendellenességekből . Ezenkívül az ateroszklerózis vagy a tromboembóliák közvetlenül akadályozhatják az artériás véráramlást, ami VBI-hez vezethet.

Vertebralis artéria vizsgálata
A VAT elméletileg az agy járulékos vérellátását értékeli, miközben célzottan veszélyezteti a vertebralis artéria keringését . A nyaki gerinc aktív mozgástartományát általában a passzív értékelés előtt végzik . Ezután a beteg hanyatt fekszik, és a nyaki gerincét passzív extenzióba, laterális flexióba és ipsilaterális rotációba helyezik. A klinikus 10-30 másodpercig tartja az egyes pozíciókat, miközben megfigyeli a VBI-nek megfelelő tüneteket, és a vizsgálatot mindkét oldalon megismétli. A tünetek provokációja bármelyik pozícióban pozitív tesztnek minősül. Olyan szervezetek, mint az Ausztrál Fizioterápiás Szövetség (APA), a Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (MACP) és a Society of Orthopaedic Medicine (SOM) speciális protokollokat adtak ki a nyaki gerincre vonatkozóan a HVT technikák alkalmazása előtt. Ezek a szervezetek egyetértenek abban, hogy ha a VAT pozitív, a nyaki gerinc HVT-technikáit nem szabad elvégezni, és ez ellenjavallatnak minősül . Az APA, MACP, SOM protokollok szubjektív kérdéseket tartalmaznak, amelyek a VAT alkalmazása előtt segíthetnek felismerni a VBI nagyobb valószínűségű betegeket . Ha a beteg arról számol be, hogy félelemből kerüli a nyak véghelyzetét, ez a VBI nagyobb valószínűségét jelezheti .

A VAT és az mVAT a klinikus számára a nyaki pozíciótolerancia ágy melletti klinikai mérését biztosítja a nyaki gerinc manipuláció vagy a Hallpike-Dix teszt elvégzése előtt. Mivel a fej és a nyak véghelyzete hasonló a Hallpike-Dix-teszt és a VAT esetében, az mVAT segíthet a differenciáldiagnosztikai folyamatban. Az mVAT minimalizálja a belső fül szöghelyzetének változásait, és a BPPV-nek tulajdonított szédülés kevésbé valószínű, hogy provokálható . A Clendaniel és Landel által leírtak szerint az mVAT-ot a páciens ülve végzik, miközben a klinikus a fejétől előre húzza a pácienst, hogy nyaknyújtást hozzon létre. Az eljárás során nem történik szögváltozás a fejben, ezért a függőleges félkörös csatornák minimálisan sérülnek. A nyaknyújtás fenntartása mellett a vizsgáló ezután a páciens nyakát mindkét oldalra rotációba és ipsilaterális laterális flexióba vezeti. Ismét a függőleges félkörös csatornák szögváltozása következik be, és ez a minimális szögeltolódás az, ami megkülönbözteti az mVAT-ot a hagyományos VAT-tól. E három pozíció mindegyikét 10-30 másodpercig tartják fenn, miközben a vizsgáló a VBI-nek megfelelő tünetekre figyel.

A vertebralis artéria teszt érvényessége
DiFabio szerint a szakirodalomban nincs elég bizonyíték a tünetek súlyosbodásának mint a VBI kizárására szolgáló érvényes értékelésnek a támogatására. Tekintettel a rendelkezésre álló teszteket és intézkedéseket támogató bizonyítékok hiányára, a klinikusok nem tudják véglegesen kizárni a VBI-t . Cote és munkatársai, Doppler ultrahangvizsgálattal végeztek vizsgálatot az érrendszeri impedancia számszerűsítésére 42 résztvevőn a VAT kiterjesztett-fordított helyzetben. A VAT érzékenységének és pozitivitásának prediktív értékeit nullának határozták meg. Mitchell és munkatársai, 30 résztvevővel végzett vizsgálatban tesztelték ezt az elméletet, amely a VAT maximálisan elforgatott nyaki gerinc pozícióit jelenti. Transzkraniális Doppler-szonográfiát alkalmaztak annak érdekében, hogy azonosítsák az intrakraniális vertebralis artéria véráramlásának jelentős csökkenését, miközben a nyaki gerincet balra, majd később jobbra végállásban rotációban tartották, és összehasonlították a semleges pozícióval. Továbbá Mitchell és munkatársai szerint a vizsgálat tervezési hibái vannak a véráramlási elemzésekben, amelyek nem találtak említésre méltó véráramláscsökkenést a VAT-pozícióban. Különösen nagyon kevés kutatást végeztek a véráramlás mérésére distalisan attól a helytől, ahol a korlátozás vélhetően megtörténik . Egy másik tanulmányban Mitchell kimutatta, hogy a tartós végtagi rotáció a legmegbízhatóbb és legprovokatívabb vizsgálat. Úgy tűnik, hogy a nyaki gerinc rotációja a VAT során gyakorolja a legnagyobb hatást a véráramlásra. Mann és Refshauge arról számolt be, hogy 20 Doppler-vizsgálatból 16-ban csökkent véráramlást figyeltek meg a kontralaterális vertebralis artériában nyaki rotáció során, nyújtással vagy anélkül.

Differenciáldiagnózis

A szédülő beteg felmérésekor a megfelelő döntéshozatali folyamat megköveteli, hogy a klinikus hatékony és célzott betegvizsgálatot végezzen. A kórtörténet kritikus szempontjai közé tartozik a tempó (a tünetek kezdetének szubjektív mértéke), a körülmények (a tüneteket előidéző vagy súlyosbító tevékenységek) és a konkrét tünetek vagy a szédülés típusa . Schubert arról számolt be, hogy a szédülést általában négy különböző altípusba sorolják: vertigo (puszta forgás- vagy forgásérzés); szédülés (ájulásérzés); oszcillopszia (vizuális környezet zavara); és egyensúlyzavar (a test egyensúlyának fenntartására való képtelenség). Emellett a klinikusnak figyelembe kell vennie a szédülés egyéb okait is, mint például a fejsérülést, az ortosztatikus hipotenziót, a bakteriális és vírusfertőzést, a pszichológiai problémákat, a farmakológiai hozzájárulást, a cervicogén és vestibularis rendellenességeket, a neurológiai betegségeket és a VBI-t . Ha az anamnézis teljes, a klinikus továbbléphet a hipotézisek megfogalmazásával és a megfelelő vizsgálatok és intézkedések kiválasztásával.

Mivel a VBI szerepel a szédülés lehetséges okainak hipotetikus listáján, az mVAT-ot a szűrővizsgálat részeként végzik el. A szakirodalomban, mint korábban említettük, tartósan vitatott pont a VAT érvényessége . A VAT során az ellenoldali vertebralis artéria előre és lefelé csúszik, ami a csontos és rögzített környező struktúrák miatt szűkülést okoz, és a VBI tüneteinek megelőzése a megfelelő kollaterális érellátástól függ.

A nyaki gerinc HVT technikát követő VBI okozta mellékhatás kockázata kicsi, 1:20 000 személynél fordul elő . A szerző tudomása szerint a nem HVT Hallpike-Dix tesztet követő VBI-ból eredő mellékhatásokról nem számoltak be. A VAT jelenlegi ellentmondása a VBI értékelésének megkérdőjelezhető érvényessége . Vidal szerint a VAT mint a nyaki keringés átjárhatóságának érvényes tesztje körüli vitát kiváltó elsődleges tényezők közé tartoznak a vertebrobasilaris artériás útvonal anatómiai eltérései, ortopédiai és biomechanikai nyaki gerincvelői megfontolások, a kórtörténet figyelembevétele, az agyi vérellátás redundanciája és a klinikai beavatkozások eltérései. Az Útmutató a fizikoterápiás gyakorlathoz arra ösztönzi a fizikoterapeutákat, hogy érvényes és megbízható tesztek segítségével vizsgálják meg a betegeket. Mivel a fizikoterápiás szakma számos államban nemzeti közvetlen hozzáférési státuszt nyer, az érvényes és megbízható tesztek egyre fontosabbá válnak a döntéshozatali folyamatban. Sajnos nincs érvényes vagy megbízható teszt a potenciális VBI vizsgálatára a döntéshozatali folyamat során . Az Útmutató a fizikoterápiás gyakorlathoz elősegíti a fizikoterapeuták számára a rendelkezésre álló tesztek és intézkedések használatát, amelyeknek nincs érvényessége és megbízhatósága, ha nincs létező alternatíva. Ennek eredményeként a VAT-ot sok gyógytornász használja a VBI szűrésére .

Hutting et al. szisztematikus áttekintése megállapította, hogy nem lehet határozott következtetéseket levonni a VAT diagnosztikai pontosságáról. A szerzők a QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies – a diagnosztikai pontossági vizsgálatok minőségének értékelése) segítségével arról számoltak be, hogy “az 1677 potenciális idézetből csak 4 tanulmányt vontak be, amelyek mindegyike megkérdőjelezhető minőségű volt.”

A jó minőségű tanulmányok hiánya mellett a bonyolultság egy másik rétege a klinikusok által jelentett változó VAT és mVAT eredmények, beleértve a hamis negatív, valódi pozitív és hamis pozitív eredményeket.

Terenzi egy 28 éves nő esetéről számolt be, aki VBI-nek megfelelő tünetekről panaszkodott. A VAT negatív volt, de a transzkraniális Doppler és a mágneses rezonancia angiográfia (MRA) kóros érátjárhatóságot mutatott ki, így a vertebralis artériaszűkület kollaterális kompenzációja miatt hamis negatív VAT-ról számolt be.

Hasonlóképpen Rivet és munkatársai egy 20 éves férfi beteg esetéről számoltak be, akinek nyaki fájdalmai és frontális fejfájása volt. A premanipulatív vizsgálati irányelveket az APA ajánlásai szerint végezték el, és a VAT negatív volt. Ezt követően mobilizációs és HVT technikák kombinációját végezték el. A kezelést követően a beteg beleegyezett, hogy részt vegyen egy olyan vizsgálatban, amelyben diagnosztikus ultrahangot használtak. Meglepő módon az eredmények a bal vertebralis artéria elzáródását okozó teljes artériás reflexiót mutattak ki. A szerzők a pozitív VAT hiányát a megfelelő kollaterális keringésnek tulajdonították.

Asavasopon és munkatársai, egy 63 éves nő esetéről számoltak be, akinek tünetei összhangban voltak a VBI-vel. A VAT pozitív volt, és a beteget orvoshoz utalták további diagnosztikai vizsgálatra. Az ultrahangvizsgálat és az MRA szűkületet mutatott ki a bal carotis arteria carotisban, és a beteg endarterectomián esett át. Ez az esetismertetés igaz pozitív leletet és megfelelő betegkezelést mutatott, amely csökkentette a beteg esetleges mellékhatásainak kockázatát, ha nyaki manipulációt végeztek volna.

Johnson és munkatársai, egy 24 éves nő esetéről számoltak be, akinek pozitív mVAT-ja volt, és akit további képalkotó diagnosztikai vizsgálatokra utaltak. Az ultrahangos Doppler duplex vizsgálat normális kétoldali anterográd véráramlást mutatott ki mind a vertebralis, mind a carotis artériákban. A beteget az orvos visszautalta a fizikoterápiára a VBI gyanúját érintő kizáró diagnózissal. Az ezt követő fizikális vizsgálat a felső nyaki izomzat feszességét mutatta ki, beleértve a felső trapézizmot, a levator scapulae-t, a sternocleidomastoideust és az anterior scalene-izmot. A fizikoterapeuta manuális terápiával beavatkozott, hogy helyreállítsa a nyaki gerinc normális izomhosszát. Az mVAT-ot közvetlenül a manuálterápiás beavatkozást követően végezték el, amely negatív volt, és a több hónapon át végzett utóvizsgálatok során is megoldódott. A szerzők elmélete szerint a tünetek a nyaki izmok feszessége miatti artériás mechanikai deformációnak és nem valódi VBI-nek voltak köszönhetőek.

Következtetés

A VAT-ot nem validálták következetesen a VBI klinikai tesztjeként. Ennek ellenére sok klinikus használja a VAT-ot alternatív teszt hiányában. Ha a klinikusoknak a szubjektív vizsgálat során VBI gyanúja merül fel, a beteget további orvosi diagnosztikai vizsgálatra kell utalniuk. Mivel jelenleg nem létezik érvényes és megbízható fizikoterápiás szűrővizsgálat a VBI-re, a szerzők a VAT használatát javasolják a nyaki pozíciótűrés értékelésére. Ha ez a teszt pozitív, a beteget további diagnosztikai vizsgálatokra kell utalni a VBI kizárása érdekében. A szédülő betegek kezelése esetében a VBI és a vestibularis rendellenességek közös tünete a szédülés. Mint korábban említettük, az mVAT objektív értékelést nyújt a klinikusnak a nyaki pozíciós tolerancia tekintetében, a vestibularis rendszer minimális megzavarásával. A Hallpike-Dix-teszt nem igényel végtagi nyaki gerincrotációt; ezzel szemben az mVAT nagyobb nyomóerőt gyakorol a nyaki artériás struktúrákra. A pozitív Hallpike-Dix-teszttel kísért negatív mVAT a vestibulogén szédülésre utal, és a klinikus a megfelelő beavatkozással tud eljárni. A szerzők véleménye szerint mind a VAT, mind az mVAT legalább a nyaki gerincvelő manipulációja vagy a Hallpike-Dix-teszt elvégzése előtt a klinikus számára a nyaki pozíciótűrés ágy melletti klinikai mérését biztosítja. Pozitív VAT vagy mVAT jelenléte esetén a klinikus nem tud bizonyos fokú bizonyossággal beszámolni az artéria vertebralis átjárhatóságának sértetlenségéről. Ebben az esetben a klinikusnak óvatosan kell eljárnia, és a további fizikoterápiás kezelést nem szabad további orvosi értékelés nélkül elvégezni.

A rövidítések jegyzéke

VAT: Vertebralis artéria teszt
mVAT: Módosított vertebralis artéria teszt
BPPV: Benignus paroxysmalis pozíciós vertigo
VBI: Vertebrobasilaris elégtelenség
HVT: Nagy sebességű tolóerő
APA: MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Kompetitív érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.

A szerzők hozzájárulása

.

A szerzők hozzájárulása	AA	EGJ	TKC
Kutatási koncepció és tervezés	—	√	.-
Adatok gyűjtése és/vagy összeállítása	√	√	√
Adatok elemzése és értelmezése	—	—	—	—	—
A cikk megírása	√	√	√
A cikk kritikai átdolgozása	√	√	√
A cikk végleges jóváhagyása	√	√	√	√
Statisztikai elemzés	—	—	—

Köszönet

A szerzők köszönetüket fejezik ki a Loma Linda Egyetemnek és a Szaúd-Arábiai Kulturális Missziónak a kézirat támogatásáért, amely az elsődleges szerző doktori mentorálásának részeként készült.

Megjelenési előzmények

Szerkesztő: dr: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Elkészült: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA: 28-Mar-2014 Final Revised: 20-May-2014
Accepted: 21-May-2014 Published: 05-Jun-2014