Traitement par IPP : Quand s’inquiéter du risque de fracture

RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE

– Pour la plupart des patients souffrant de brûlures d’estomac et de régurgitations chroniques, un traitement dégressif vers la dose efficace la plus faible d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou un traitement par un antagoniste des récepteurs de l’histamine-2 (ARH2) est une approche raisonnable et rentable. A

– Conseiller aux patients âgés qui nécessitent un traitement par IPP à long terme et à forte dose d’augmenter leur apport alimentaire et/ou complémentaire en calcium. C

Force de la recommandation (SOR)

A Preuves orientées vers le patient de bonne qualité
B Preuves orientées vers le patient de qualité incohérente ou limitée
C Consensus, pratique habituelle, opinion, preuves orientées vers la maladie, séries de cas

CASE 1 Damian F,* un ouvrier du bâtiment de 39 ans qui prend de l’oméprazole pour un reflux gastro-œsophagien chronique (RGO), vient demander un renouvellement de son ordonnance. Il a eu plusieurs accidents au cours des dernières années – il est tombé d’une échelle à une occasion et a descendu un escalier à une autre occasion – mais aucun n’a entraîné de traumatisme important. Damian admet qu’il pourrait mieux contrôler ses symptômes de RGO en évitant les aliments épicés et gras, en limitant sa consommation d’alcool et en arrêtant de fumer, mais il prend de l’oméprazole presque tous les jours à la place.

CAS 2 Estella G,* une retraitée de 71 ans, suit un traitement continu par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pour un RGO chronique et une œsophagite érosive depuis près de 20 ans. La patiente est une femme fragile (indice de masse corporelle = 19,8 kg/m2) et une ancienne fumeuse (1½ paquet par jour), deux facteurs qui augmentent son risque d’ostéoporose. Mais elle n’a jamais subi de scintigraphie par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DEXA).

*Ces cas sont basés sur de vrais patients de mon cabinet, mais leurs noms et détails ont été modifiés pour protéger leur identité.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont l’une des catégories de médicaments sur ordonnance les plus utilisés aux États-Unis,1 mais ils ont été associés à une augmentation du risque de fracture. Une mise à jour de la sécurité de la Food and Drug Administration (FDA) américaine publiée en mars 2011 a noté que les doses plus faibles et la durée plus courte pour lesquelles les IPP en vente libre sont prévus posent peu de problèmes, mais que les patients qui prennent des IPP sur ordonnance à des doses plus élevées ou qui prennent des IPP sur ordonnance pendant plus d’un an peuvent être plus à risque.2

Si Damian et Estella étaient vos patients, continueriez-vous à leur prescrire un traitement par IPP ou leur proposeriez-vous des alternatives ? Comment devriez-vous traiter d’autres patients souffrant de troubles gastro-intestinaux (GI) supérieurs chroniques ? L’examen des preuves qui suit peut vous aider à répondre à ces questions.

À quel point le risque est-il élevé ? Les preuves sont mitigées (ou inexistantes)

Plusieurs études rétrospectives ont démontré une augmentation modeste du risque de fractures de la hanche, de la colonne vertébrale et du poignet chez les hommes et les femmes prenant des IPP, le risque le plus élevé étant celui des patients ayant pris des doses supérieures à la norme pendant >4 ans.3-6 Les facteurs de risque concomitants (abus d’alcool, tabagisme, diabète et maladie neurologique ou rénale) peuvent augmenter le risque de fracture.6 Cependant, d’autres études rétrospectives, ainsi que des études prospectives, n’ont pas trouvé d’augmentation significative du risque de fracture chez les patients prenant des IPP,7-9 même après 5 ans de traitement.7 Cependant, certaines études qui n’ont pas réussi à trouver une augmentation du risque d’ostéoporose avec l’utilisation des IPP avaient un petit nombre de sujets,8,9 ce qui a entraîné une large gamme d’intervalles de confiance.

Ces résultats, basés sur 6 études rétrospectives cas-témoins, de cohorte et transversales et 2 études prospectives de cohorte, sont résumés dans le TABLEAU 1. Aucun essai prospectif randomisé, en aveugle et contrôlé n’a examiné l’augmentation potentielle du risque de fracture associée à l’utilisation des IPP.

Les IPP interfèrent-ils avec le métabolisme du calcium ?
Là aussi, les résultats sont mitigés. Les IPP sont connus pour inhiber la production et la sécrétion de l’acide chlorhydrique intragastrique, qui intervient dans l’absorption du calcium par l’intestin grêle,10 mais les preuves sont contradictoires quant au rôle de l’acide chlorhydrique intragastrique dans l’absorption du calcium. Les ostéoclastes possèdent également des pompes à protons, et certains chercheurs ont suggéré que les IPP pourraient limiter l’activité de ces pompes à protons, entraînant une réduction de la résorption osseuse.11

À ce jour, les seules études qui ont examiné l’impact des IPP sur l’absorption intestinale du calcium étaient limitées par l’état de santé des participants – tous souffraient d’insuffisance rénale et étaient sous hémodialyse ou avaient une hypo- ou une achlorhydrie, des conditions chroniques connues pour avoir un effet négatif sur le métabolisme du calcium.12 Des essais à long terme randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo sont nécessaires pour déterminer si les IPP ont un effet négatif sur l’absorption intestinale du calcium et entraînent des anomalies de la résorption osseuse et un risque accru de fracture.

Un examen plus approfondi des données

Les réponses variables associées à la dose et à la durée des IPP et la possibilité que l’inhibition de l’acide puisse diminuer l’absorption du calcium soutiennent une association causale entre l’utilisation des IPP et le risque de fracture. Mais la faible ampleur de l’association proposée (la plupart des rapports de cotes <2) et le manque de données évaluant les facteurs de confusion potentiels limitent la preuve de la causalité.3,5,6,9 L’une des principales limites des études antérieures est qu’elles n’ont pas été conçues pour définir le mécanisme spécifique qui sous-tend l’association entre le traitement par IPP et le risque de fracture.