Physical Therapy and Rehabilitation

Original Research

Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* and Tim K. Cordett

*Correspondence: Eric G. Johnson [email protected]

Author Affiliations

School of Allied Health Professions, Department of Physical Therapy, Loma Linda University, Loma Linda, California.

© 2014 Johnson et al; licenssee Herbert Publications Ltd.

Tämä on Open Access -artikkeli, jota jaetaan Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0) -lisenssin ehtojen mukaisesti, mikä sallii rajoittamattoman käytön, levittämisen ja jäljentämisen missä tahansa välineessä edellyttäen, että alkuperäisteos on asianmukaisesti mainittu.

Abstract

Vertebral artery test (VAT) -testiä (vertebral artery test, selkärangan valtimotestaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VATtestaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus, VAT-testaus. Huimauspotilaita tutkittaessa käytetään rutiininomaisesti modifioitua VAT-testiä (mVAT), jotta minimoidaan vestibulaarijärjestelmän stimulaatiota rajoittavat korvan kulmamuutokset. mVAT voi olla hyödyllinen erotusdiagnostiikassa, sillä huimaus voi johtua patologioista, kuten vertebrobasilaarisesta vajaatoiminnasta ja vestibulaarisista häiriöistä, kuten hyvänlaatuisesta paroksysmaalisesta asentohuimauksesta. Tämän artikkelin tarkoituksena oli tarkastella VAT:n ympärillä käytävää keskustelua ja ehdottaa mVAT:n käyttämistä kaularangan asentotoleranssin ja nikamavaltimon läpäisevyyden testinä, kun tutkitaan huimauspotilaita.

Sanoja: Huimaus, vertebral artery test, vestibulaarinen kuntoutus, hyvänlaatuinen paroksysmaalinen asentohuimaus, fysioterapia

Esittely

Huimaus on yksi yleisimmistä syistä hakeutua lääkärin vastaanotolle Yhdysvalloissa, erityisesti iäkkäillä aikuisilla . Vestibulaarinen kuntoutus on tärkeä interventio huimauspotilaiden hoidossa fysioterapian ammatissa, ja sitä hallinnoi Amerikan fysioterapiayhdistyksen neurologiajaosto .

Yksi kliinikoiden haasteista on huimauspotilaiden hoidon erotusdiagnostinen näkökulma. Huimaus voi johtua monista syistä, kuten virus- tai bakteeri-infektiosta, pään traumasta, keskushermoston sairaudesta, ortostaattisesta hypotensiosta, psykologisista tiloista, migreenihäiriöistä, farmakologisista aineista, cervikogeenisestä huimauksesta tai päänsärystä ja vestibulogeenisistä häiriöistä . Vestibulogeeniset häiriöt, kuten hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (BPPV), aiheuttavat usein huimausta, mutta myös muut sairaudet, kuten vertebrobasilaarinen vajaatoiminta (VBI), voivat aiheuttaa huimausta. VBI on harvinainen mutta vakava sairaus, joka johtuu vertebrobasilaarisen valtimojärjestelmän häiriöstä.

Huimauspotilaiden tutkiminen ja arviointi edellyttää, että kliinikko erottaa toisistaan kilpailevat huimauksen syyt, mukaan lukien VBI ja BPPV. Esimerkiksi BPPV:stä johtuvassa huimauksessa esiintyy tyypillisesti tyypillistä vääntö-nykäysnystagmusta, kun taas nystagmusta ei välttämättä esiinny potilailla, joilla on VBI . Myös kaularangan valtimohäiriöistä johtuva huimaus alkaa hitaammin verrattuna vestibulogeenisiin häiriöihin, ja huimaus ilmenee yleensä pitkittyneen kaularangan asennon jälkeen. Oostendorp raportoi, että latenssiaika on noin 55 sekuntia sen jälkeen, kun kohdunkaulan ojennus- ja kiertoasentoon on ryhdytty, potilailla, joilla epäillään VBI:tä.

Vertebral artery test (VAT) -testiä (vertebral artery test, VAT) käytetään yleisesti VBI:n seulontaan ennen suuren nopeuden työntövoiman (HVT) ja muiden kuin HVT-tekniikoiden suorittamista . Kun tutkitaan potilaita, joilla epäillään BPPV:tä, suoritetaan muu kuin HVT-tekniikka nimeltä Hallpike-Dix-testi . Koska Hallpike-Dix-testin ja VAT:n loppuasennot ovat samankaltaiset ja molemmat tilat aiheuttavat huimausta, erotusdiagnoosi on tarpeen. Kirjallisuudessa on kuvattu modifioitu VAT-testi (mVAT), joka auttaa huimauspotilaiden erotusdiagnostiikassa ja joka suoritetaan istuen tai selinmakuulla .

VAT-testistä ja myöhemmin mVAT-testistä käydään edelleen huomattavaa keskustelua, kun otetaan huomioon epäjohdonmukainen raportointi niiden pätevyydestä kliinisinä testeinä nikamavaltimon läpäisevyyden määrittämiseksi . Tämän artikkelin tarkoituksena oli tarkastella VAT:n ympärillä käytävää keskustelua ja ehdottaa mVAT:n käyttämistä kaularangan asennon sietokyvyn ja valtimoiden läpäisevyyden testinä, kun tutkitaan huimauspotilaita.

Vertebral artery anatomical considerations
Vertebral arteries nousevat ylemmäs C6-C1:n poikittaisen foramenin läpi ennen kuin ne kulkevat vaakasuoraan atlaksen takakaaren ympärillä, jossa ne saapuvat foramen magnum -suihkuhaarakkeeseen (foramen magnum) ja sulautuvat yhteen muodostaen basilaarivaltimon . Basilaarivaltimo synnyttää lopulta Willisin kehän, joka huolehtii aivokuoren perfuusiosta. Vertebral arteria verenkierto voi heikentyä, koska valtimon luumenin poikkipinta-ala pienenee, kun ne kulkevat ylemmän ja alemman kaularangan luisten ja pehmytkudosrakenteiden läpi ja niiden ympärillä. Duan ym. raportoivat, että kraniocervikaalisen liitoskohdan ja ylemmän kaularangan luinen rakenne vaihtelee ihmisillä. Kolmiulotteisten kuvien avulla he tunnistivat viisi kaarta selkärangan valtimoreitissä. Näillä käyrillä on odottamattomia vaihteluita koon ja muodon suhteen, ja iäkkäillä aikuisilla käyrät ovat vielä suurempia. Hong et al. käyttivät tietokonetomografia-angiografista analyysia tutkiakseen nikamavaltimosegmentin anatomisia vaihteluita kaularangan alaosassa. He tunnistivat epätyypillisiä nikamavaltimon sisääntuloja poikkihaarakkeesta C6:n yläpuolelta, mikä lisää nikamavaltimon reitin monimutkaisuutta entisestään. Aivorungon perfuusion väheneminen voi johtaa VBI:n mukaisiin oireisiin, erityisesti henkilöillä, joiden rinnakkaiskiertojärjestelmä ei pysty korvaamaan vähentynyttä verenkiertoa. Myös ulkoiset puristusvoimat voivat johtua valtimoita ympäröivästä lihaskireydestä tai luisista poikkeavuuksista nikamavaltimoreitin varrella . Lisäksi ateroskleroosi tai tromboemboliat voivat suoraan estää valtimoverenkierron, mikä johtaa VBI:hen.

Vertebral artery testing
Teoreettisesti VAT:lla arvioidaan aivojen sivuttaista verenkiertoa, kun nikamavaltimoverenkierto vaarantuu tarkoituksellisesti . Kaularangan aktiivinen liikelaajuus suoritetaan yleensä ennen passiivista arviointia . Seuraavaksi potilas makaa selinmakuulla, ja hänen kaularankansa viedään passiiviseen ekstensioon, lateraalifleksioon ja ipsilateraaliseen rotaatioon . Lääkäri pitää kutakin asentoa 10-30 sekuntia ja tarkkailee samalla, onko hänellä VBI:n mukaisia oireita, ja testi toistetaan molemmin puolin . Oireiden provosoitumista missä tahansa asennossa pidetään positiivisena testinä. Järjestöt, kuten Australian Physiotherapy Association (APA), Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (MACP) ja Society of Orthopaedic Medicine (SOM), ovat laatineet erityisiä kaularangan selkärankaa koskevia protokollia ennen HVT-tekniikoiden soveltamista. Nämä järjestöt ovat yhtä mieltä siitä, että jos VAT on positiivinen, kohdunkaulan selkärangan HVT-tekniikoita ei pidä suorittaa, ja sitä pidetään vasta-aiheena . APA:n, MACP:n ja SOM:n pöytäkirjat sisältävät subjektiivisia kysymyksiä, jotka voivat auttaa havaitsemaan potilaat, joilla on suurempi VBI:n mahdollisuus, ennen VAT:n käyttöä . Kun potilas ilmoittaa välttävänsä kaulan loppuasentoja pelon vuoksi, tämä voi olla osoitus suuremmasta VBI:n todennäköisyydestä.

VAT ja mVAT tarjoavat lääkärille kliinisiä kliinisiä mittareita kaularangan asentojen sietokyvyn mittaamiseksi vuodeosastolla ennen kaularangan manipulaation tai Hallpike-Dix-testin suorittamista. Koska pään ja kaulan loppuasento on samanlainen Hallpike-Dix-testissä ja VAT:ssa, mVAT:tä voidaan käyttää apuna erotusdiagnostiikassa. mVAT minimoi sisäkorvan kulma-asennon muutokset, ja BPPV:n aiheuttama huimaus on epätodennäköisempää. Kuten Clendaniel ja Landel kuvaavat, mVAT suoritetaan potilaan istuessa, kun lääkäri vetää potilasta päänsä edestä eteenpäin niskan ojentamiseksi. Pään kulmamuutoksia ei tapahdu tämän toimenpiteen aikana, joten vertikaaliset puoliympyräkanavat häiriintyvät vain vähän. Samalla kun niskan ojennus säilyy, tutkija ohjaa potilaan niskan rotaatioon ja ipsilateraaliseen lateraalifleksioon kummallekin puolelle. Jälleen tapahtuu kulmamuutoksia vertikaalisissa puoliympyräkanavissa, ja juuri tämä minimaalinen kulmasiirtymä erottaa mVAT:n perinteisestä VAT:sta. Kutakin näistä kolmesta asennosta pidetään 10-30 sekunnin ajan, kun tutkija tarkkailee VBI:n kanssa yhteensopivia oireita.

Validiteetti nikamavaltimotestissä
DiFabion mukaan kirjallisuudessa ei ole riittävästi näyttöä, joka tukisi oireiden pahenemista pätevänä arviointina VBI:n poissulkemiseksi. Koska käytettävissä olevien testien ja toimenpiteiden tueksi ei ole näyttöä, lääkärit eivät voi lopullisesti sulkea pois VBI:tä. Cote et al. tekivät tutkimuksen, jossa käytettiin Doppler-ultrasonografiaa verisuonten impedanssin kvantifioimiseksi 42:lla osallistujalla VAT:n ekstensio-rotaatioasennossa. He määrittivät VAT:n herkkyyden ja positiivisuuden ennustearvot nollaksi. Mitchell et al., testasivat tätä teoriaa, joka on VAT maksimaalisesti kierretty kaularangan asennot, tutkimuksessa 30 osallistujaa. He käyttivät transkraniaalista Doppler-sonografiaa havaitakseen merkittävän vähennyksen kallonsisäisessä nikamavaltimon verenkierrossa, kun kaularangan selkäranka pidettiin ääriasennossa kiertyneenä vasemmalle ja myöhemmin oikealle, ja vertasivat sitä neutraaliasentoon. Lisäksi Mitchell et al. viittaavat siihen, että verenkiertoanalyyseissä on tutkimussuunnitteluvirheitä, koska niissä ei havaittu merkittävää verenkierron vähenemistä VAT-asennossa. Erityisesti on tehty hyvin vähän tutkimuksia, joissa on mitattu verenkiertoa distaalisesti paikasta, jossa rajoituksen ajatellaan tapahtuvan. Eräässä toisessa tutkimuksessa Mitchell osoitti, että jatkuva ääriasennon kierto on luotettavin ja provosoivin tutkimus. Kaularangan kiertymisellä VAT-asennon aikana näyttää olevan suurin vaikutus verenkiertoon. Mann ja Refshauge raportoivat, että 16:ssa 20:stä Doppler-tutkimuksesta havaittiin vähentynyttä verenvirtausta kontralateraalisessa nikamavaltimossa kaularangan rotaation aikana, joko ojennuksen kanssa tai ilman sitä.

Differentiaalidiagnostiikka

Huimaushäiriöisen potilaan arvioinnissa asianmukainen päätöksentekoprosessi edellyttää, että kliinikko suorittaa tehokkaan ja tarkoituksenmukaisen potilaan tutkimuksen. Anamneesin kriittisiä näkökohtia ovat tempo (oireiden alkamisen subjektiivinen mitta), olosuhteet (oireita aiheuttavat tai pahentavat toiminnot) ja erityiset oireet tai huimauksen tyyppi . Schubert kertoi, että huimaus luokitellaan yleensä johonkin neljästä eri alatyypistä: huimaus (puhdas pyörimisen tai pyörimisen tunne), huimaus (pyörtymisen tunne), oskillopsia (näköympäristön häiriö) ja epätasapaino (kyvyttömyys ylläpitää kehon tasapainoa). Lisäksi lääkärin on otettava huomioon muut huimauksen syyt, kuten päävamma, ortostaattinen hypotensio, bakteeri- ja virusinfektio, psykologiset ongelmat, farmakologiset vaikutukset, cervicogeeniset ja vestibulaariset häiriöt, neurologiset sairaudet ja VBI . Kun anamneesi on valmis, kliinikko voi edetä hypoteesien muotoilussa ja asianmukaisten testien ja toimenpiteiden valinnassa.

Koska VBI on kliinikon hypoteettisella huimauksen mahdollisten syiden listalla, mVAT suoritetaan osana seulontatutkimusta. Kuten aiemmin todettiin, kirjallisuudessa on pysyvänä kiistakysymyksenä VAT:n validiteetti . VAT:n aikana vastakkaisen puolen nikamavaltimo liukuu eteenpäin ja alaspäin, jolloin se ahtautuu luisten ja kiinteiden ympäröivien rakenteiden vuoksi, ja VBI-oireiden ehkäiseminen riippuu riittävästä kollateraalisesta verisuonisyötöstä.

VBI:stä johtuvan haittavaikutuksen riski kaularangan HVT-tekniikan jälkeen on vähäinen, ja sitä esiintyy 1:20 000 henkilöllä . Kirjoittajan tietojen mukaan ei ole raportoitu muiden kuin HVT-menetelmällä suoritetun Hallpike-Dix-testin jälkeisestä VBI:stä johtuvia haittavaikutuksia. VAT:n nykyinen kiistanaihe on sen kyseenalainen pätevyys VBI:n arvioinnissa. Vidalin mukaan tärkeimpiä tekijöitä, jotka aiheuttavat VAT:n kiistanalaisuutta kaulan verenkierron läpäisevyyden validina testinä, ovat vertebrobasilaarisen valtimoreitin anatomiset vaihtelut, ortopediset ja biomekaaniset kohdunkaulan selkärangan näkökohdat, aikaisemman sairaushistorian huomioon ottaminen, aivoverenkierron redundanssi ja kliinisten interventioiden vaihtelut. Fysioterapeutin käytännön opas kannustaa fysioterapeutteja tutkimaan potilaat käyttäen päteviä ja luotettavia testejä. Koska fysioterapian ammatti on saamassa kansallisen suoran pääsyn aseman monissa osavaltioissa, validit ja luotettavat testit ovat yhä tärkeämpiä päätöksentekoprosessissa. Valitettavasti ei ole olemassa validia tai luotettavaa testiä mahdollisen VBI:n tutkimiseksi päätöksentekoprosessin aikana . Fysioterapeutin käytännön opas kannustaa fysioterapeutteja käyttämään käytettävissä olevia testejä ja mittareita, joiden validiteetti ja luotettavuus on puutteellinen, jos vaihtoehtoa ei ole olemassa. Tämän seurauksena monet fysioterapeutit hyödyntävät VAT:ia VBI:n seulonnassa .

Huttingin ym. tekemässä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että VAT:n diagnostisesta tarkkuudesta ei ollut mahdollista tehdä varmoja johtopäätöksiä. Käyttämällä QUADAS-menetelmää (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) kirjoittajat raportoivat, että ”1677 potentiaalisesta viittauksesta otettiin mukaan vain 4 tutkimusta, jotka kaikki olivat laadultaan kyseenalaisia.”

Laadukkaiden tutkimusten puuttumisen lisäksi toinen monimutkaisuutta lisäävä kerros on lääkäreiden raportoimat vaihtelevat VAT:n ja mVAT:n lopputulokset, mukaan lukien väärät negatiiviset tulokset, todelliset positiiviset tulokset ja väärässä mielessä positiiviset tulokset.”

Terenzi raportoi tapauksesta, jossa oli kyse 28-vuotiaasta naishenkilöstöön kuuluvasta henkilöstä, joka valitti vvb:n oireiden perusteella. VAT oli negatiivinen, mutta transkraniaalinen Doppler ja magneettiresonanssiangiografia (MRA) paljastivat epänormaalin verisuonten läpäisevyyden, joten väärä negatiivinen VAT nikamavaltimoiden ahtauman kollateraalisen kompensaation vuoksi.

Samoin Rivet ym. raportoivat tapauksen 20-vuotiaasta miespotilaasta, jolla esiintyi niskakipua ja etupäänsärkyä. Premanipulatiiviset testausohjeet suoritettiin APA:n suositusten mukaisesti, ja VAT oli negatiivinen. Tämän jälkeen suoritettiin mobilisaatio- ja HVT-tekniikoiden yhdistelmä. Hoidon jälkeen potilas suostui osallistumaan tutkimukseen, jossa hyödynnettiin diagnostista ultraääntä. Yllättäen tulokset paljastivat täydellisen valtimoheijasteen, joka aiheutti okkluusion vasemmassa nikamavaltimossa. Kirjoittajat selittivät positiivisen VAT:n puuttumisen riittävällä kollateraaliverenkierrolla.

Asavasopon ym. raportoivat tapauksen 63-vuotiaasta naisesta, jonka oireet vastasivat VBI:tä. Alv oli positiivinen, ja potilas ohjattiin lääkärin vastaanotolle diagnostisia jatkotutkimuksia varten. Ultraäänitutkimus ja MRA paljastivat vasemman kaulavaltimon ahtauman, ja potilaalle tehtiin endarterektomia. Tämä tapausselostus osoitti oikean positiivisen löydöksen ja asianmukaisen potilaan hoidon, joka vähensi potilaan riskiä mahdollisista haittavaikutuksista, jos kohdunkaulan manipulaatio olisi suoritettu.

Johnson ym. raportoivat tapauksen 24-vuotiaasta naisesta, jolla oli positiivinen mVAT ja joka ohjattiin jatkodiagnostiseen kuvantamiseen. Doppler-duplex-ultraäänitutkimus paljasti normaalin molemminpuolisen anterogradisen verenkierron sekä nikama- että kaulavaltimoissa. Lääkäri lähetti potilaan takaisin fysioterapiaan poissulkudiagnoosilla, joka koski VBI:n epäilyä. Myöhemmässä fyysisessä tutkimuksessa havaittiin yläkaularangan lihasten kireys, mukaan lukien ylempi trapezius, levator scapulae, sternocleidomastoideus ja anterior scalene -lihakset. Fysioterapeutti käytti manuaalista terapiaa kaularangan lihasten normaalin pituuden palauttamiseksi. MVAT tehtiin välittömästi manuaalisen terapian jälkeen, ja se oli negatiivinen ja pysyi ennallaan useiden kuukausien ajan toteutettujen seurantakäyntien aikana. Kirjoittajat päättelivät, että oireet johtuivat kaularangan lihasten kireydestä johtuvasta valtimoiden mekaanisesta muodonmuutoksesta eikä todellisesta VBI:stä.

Johtopäätös

VAT:tä ei ole johdonmukaisesti validoitu VBI:n kliiniseksi testiksi. Siitä huolimatta monet lääkärit käyttävät VAT:tä vaihtoehtoisen testin puuttuessa. Kun lääkärit epäilevät VBI:tä subjektiivisen tutkimuksen aikana, heidän on ohjattava potilas lääketieteellisiin diagnostisiin jatkotutkimuksiin. Koska pätevää ja luotettavaa fysioterapian seulontatestiä VBI:n varalta ei tällä hetkellä ole olemassa, kirjoittajat suosittelevat VAT:n käyttöä kohdunkaulan asentotoleranssin arvioimiseksi. Jos tämä testi on positiivinen, potilas olisi ohjattava diagnostisiin jatkotutkimuksiin VBI:n poissulkemiseksi. Huimauspotilaiden hoidossa VBI:n ja vestibulaarihäiriöiden yhteisenä oireena on huimaus. Kuten aiemmin mainittiin, mVAT antaa lääkärille objektiivisen arvion kohdunkaulan asennon sietokyvystä siten, että vestibulaarijärjestelmän toiminta häiriintyy mahdollisimman vähän. Hallpike-Dixin testi ei edellytä kaularangan kiertoa, kun taas mVAT-testi aiheuttaa enemmän puristusvoimaa kaularangan valtimorakenteisiin. Negatiivinen mVAT, johon liittyy positiivinen Hallpike-Dix-testi, viittaa vestibulogeeniseen huimaukseen, ja lääkäri voi ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin. Kirjoittajat ovat sitä mieltä, että sekä VAT- että mVAT-mittaus tarjoavat lääkärille ainakin kliinisiä mittaustuloksia kaularangan asentotoleranssista ennen kaularangan manipulaation tai Hallpike-Dix-testin suorittamista. Jos VAT- tai mVAT-testin tulos on positiivinen, kliinikko ei voi ilmoittaa varmuudella nikamavaltimon läpäisevyyden eheydestä. Tässä tapauksessa lääkärin on toimittava varovaisesti, eikä fysioterapian jatkohoitoa pidä suorittaa ilman lääketieteellistä lisäarviointia.

Luettelo lyhenteistä

VAT: Vertebral artery test
mVAT: Modified vertebral artery test
BPPV: Benign paroxysmal positional vertigo
VBI: Vertebrobasilaarinen vajaatoiminta
HVT: High velocity thrust
APA: Australian Physiotherapy Association
MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Kilpailevat intressit

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.

Tekijöiden osuus

Tekijöiden osuus AA EGJ TKC
Tutkimusidea ja -suunnittelu
Aineiston keruu ja/tai kokoaminen
Aineiston analyysi ja tulkinta
Artikkelin kirjoittaminen
Artikkelin kriittinen tarkistaminen
Artikkelin lopullinen hyväksyminen
Tilastollinen analyysi

Kiitokset

Tekijät ilmaisevat kiitollisuutensa Loma Linda -yliopistolle ja Saudi-Arabian kulttuurilähetystölle, jotka ovat tukeneet tätä käsikirjoitusta, joka toteutettiin osana ensisijaisen kirjoittajan tohtorintutkinnon ohjausta.

Julkaisuhistoria

Toimittaja: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Vastaanotettu: 28-Mar-2014 Final Revised: 20-May-2014
Accepted: 21-May-2014 Published: 05-Jun-2014

  1. Baloh RW. Vertigo. Lancet. 1998; 352:1841-6. | Article | PubMed
  2. Kroenke K ja Mangelsdorff AD. Yleiset oireet avohoidossa: esiintyvyys, arviointi, hoito ja tulokset. Am J Med. 1989; 86:262-6. | Article | PubMed
  3. Koziol-McLain J, Lowenstein SR ja Fuller B. Orthostatic vital signs in emergency department patients. Ann Emerg Med. 1991; 20:606-10. | Article | PubMed
  4. Furman JM ja Cass SP. Tasapainohäiriöt: tapauskohtainen lähestymistapa. FA Davis Philadelphia, PA; 1996:iii.
  5. Koch HK ja Smith MC.Office-based ambulatory care for patients 75 years old and over: National Ambulatory Medical Care Survey, 1980 ja 1981. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Center for Health Statistics; 1985.
  6. Neurology Section of the American Physical Therapy Association. 2014. | Verkkosivusto
  7. Tusa RJ. Anamneesi ja kliininen tutkimus. In: Herdman SJ, ed Vestibulaarinen kuntoutus. 3rd ed. Philadelphia, PA: Davis; 2007: 108-124.
  8. Mitchell JA. Muutokset nikamavaltimon verenkierrossa kaularangan normaalin rotaation jälkeen. J Manipulative Physiol Ther. 2003; 26:347-51. | Article | PubMed
  9. Barker S, Kesson M, Ashmore J, Turner G, Conway J ja Stevens D. Professional issue. Ohjeet kaularangan premanipulatiivista testausta varten. Man Ther. 2000; 5:37-40. | Article | PubMed
  10. Grad A ja Baloh RW. Verisuoniperäinen huimaus. Kliiniset ja elektronystagmografiset piirteet 84 tapauksessa. Arch Neurol. 1989; 46:281-4. | Article | PubMed
  11. Richter RR ja Reinking MF. Käytännön näyttö. Miten näyttö nikamavaltimotestin diagnostisesta tarkkuudesta vaikuttaa testin opetukseen fysioterapeutin ammatillisessa koulutusohjelmassa? Phys Ther. 2005; 85:589-99. | Article | PubMed
  12. Schubert MC. Vestibulaariset häiriöt. In: O’Sullivan SB, Schmitz TJ, eds. In: Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment. 5th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 999-1029.
  13. Clendaniel RA, Landel R. Cervical vertigo. Teoksessa Herdman SJ, ed. In: Vestibulaarinen kuntoutus. 3rd ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 467-484.
  14. Magee DJ. Ortopedinen fyysinen arviointi. Elsevier Health Sciences. 2008.
  15. Vidal PG. Vertebral artery testing as a clinical screen for vertebro-basilar insufficiency: Onko sillä diagnostista arvoa? Orthop Phys Ther Pract. 2004; 16:7-12.
  16. Di Fabio RP. Kaularangan manipulaatio: riskit ja hyödyt. Phys Ther. 1999; 79:50-65. | Article | PubMed
  17. Thiel H, Wallace K, Donat J ja Yong-Hing K. Effect of various head and neck positions on vertebral artery blood flow. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1994; 9:105-10. | Article | PubMed
  18. Furman JM ja Whitney SL. Huimauksen keskeiset syyt. Phys Ther. 2000; 80:179-87. | Article | PubMed
  19. Kikuchi S, Kaga K, Yamasoba T, O’Uchi T ja Tokumaru A. Hitaaseen vertebrobasilaariseen verenkiertoon liittyvä apogeotrofinen tyyppinen suunnanmuutosnystagmus. Acta Otolaryngol Suppl. 1995; 520 Pt 2:350-3. | Article | PubMed
  20. Kazmierczak H, Mackiewicz-Nartowicz H ja Wrobel B. . Otolaryngol Pol. 1994; 48:478-82. | PubMed
  21. Cherry JR. Medico-Legal Practitioner Series. In: Scott W, ed Ear, Nose & Throat Surgery. edn. New York, NY: Routledge; 1997:204-205.
  22. Huijbregts P ja Vidal P. Huimaus ortopedisen fysioterapian käytännössä: Classification and pathophysiology. J Man Manip Ther. 2004; 12:199-214. | Pdf
  23. Oostendorp R. Functionele Vertebrobasilaire Insufficientie . Väitöskirja. Nijmegen, Alankomaat: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1988.
  24. Childs JD, Flynn TW, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM, Wainner RS ja Greenman PE. Vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan seulonta niskakipupotilailla: manuaalisen hoidon päätöksenteko epävarmuuden vallitessa. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35:300-6. | Article | PubMed
  25. Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K, Rivett DA ja Refshauge K. Pre-manipulative testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther. 2004; 9:95-108. | Article | PubMed
  26. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S, Morrow MJ ja Gronseth GS. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008; 70:2067-74. | Article | PubMed
  27. Arnold C, Bourassa R, Langer T ja Stoneham G. Doppler-tutkimukset, joissa arvioidaan fysioterapian seulontaprotokollan vaikutusta nikamavaltimon verenvirtaukseen. Man Ther. 2004; 9:13-21. | Article | PubMed
  28. Duan S, Lv S, Ye F ja Lin Q. Imaging anatomy and variation of vertebral artery and bone structure at craniocervical junction. Eur Spine J. 2009; 18:1102-8. | Article | PubMed Abstract | PubMed Full Text
  29. Hong JT, Park DK, Lee MJ, Kim SW ja An HS. Nikamavaltimosegmentin anatomiset vaihtelut kaularangan alaosassa: analyysi kolmiulotteisella tietokonetomografia-angiografialla. Spine (Phila Pa 1976). 2008; 33:2422-6. | Article | PubMed
  30. Haldeman S, Kohlbeck FJ ja McGregor M. Unpredictability of cerebrovascular ischemia associated with cervical spine manipulation therapy: a review of sixy-four cases after cervical spine manipulation. Spine (Phila Pa 1976). 2002; 27:49-55. | Article | PubMed
  31. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM ja Barnwell SL. Kiertävä nikamavaltimon tukkeutuminen: vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan mekanismi. Neurosurgery. 1997; 41:427-32. | Article | PubMed
  32. Thiel HW. Nikamavaltimoiden bruttomorfologia ja patoanatomia. J Manipulative Physiol Ther. 1991; 14:133-41. | PubMed
  33. Greenman PE. Manuaalisen lääketieteen periaatteet, 2. painos: Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1996.
  34. Johnson EG, Houle S, Perez A, San Lucas S ja Papa D. Relationship between the Duplex Doppler Ultrasound and a Questionnaire Screening for Positional Tolerance of the Cervical Spine in Subjects with Suspected Vascular Pathology: A Case Series Pilot Study. J Man Manip Ther. 2007; 15:225-30. | Article | PubMed Abstract | PubMed Full Text
  35. Giles LG. Extensio-rotaatiotestin validiteetti kliinisenä seulontamenetelmänä ennen kaulan manipulaatiota: sekundaarianalyysi. J Manipulative Physiol Ther. 1997; 20:65. | PubMed
  36. Mitchell J. Vertebral Artery Blood flow Velocity Changes Associated with Cervical Spine Rotation: A Meta-Analysis of Evidence with implications for Professional Practice. J Man Manip Ther. 2009; 17:46-57. | Article | PubMed Abstract | PubMed Full Text
  37. Mann T and Refshauge KM. Kaularangan manipulaatiosta johtuvien komplikaatioiden syyt. Aust J Physiother. 2001; 47:255-66. | Pdf | PubMed
  38. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL ja Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000; 30:755-66. | Article | PubMed
  39. Oosterveld WJ, Kortschot HW, Kingma GG, de Jong HA ja Saatci MR. Elektronystagmografiset löydökset kaularangan piiskaniskuvammojen jälkeen. Acta Otolaryngol. 1991; 111:201-5. | Article | PubMed
  40. Tjell C ja Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: spesifinen testi kohdunkaulan huimauksen toteamiseksi. Am J Otol. 1998; 19:76-81. | PubMed
  41. Treleaven J, Jull G ja Lowchoy N. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without dizziness. J Rehabil Med. 2005; 37:224-9. | Article | PubMed
  42. Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM, Melander A ja Moritz U. Posturaalinen ja oireenmukainen paraneminen fysioterapian jälkeen potilailla, joilla on epäiltyä kaularankaperäistä huimausta. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77:874-82. | Article | PubMed
  43. Licht PB, Christensen HW ja Hoilund-Carlsen PF. Vertebral artery volume flow in human beings. J Manipulative Physiol Ther. 1999; 22:363-7. | Article | PubMed
  44. O’Sullivan S. Stroke. Teoksessa O’Sullivan S, Schmidt T, toim. In: Neurological Rehabilitation. 5th edn. Philadelphia, PA: FA Davis; 2007: 709.
  45. Rivett D, Thomas L ja Bolton P. Pre-manipulative testing: where do we go from here? New Zeland J Physiother. 2005; 33:78. | Pdf
  46. Haldeman S, Carey P, Townsend M ja Papadopoulos C. Arterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ. 2001; 165:905-6. | Article | PubMed Abstract | PubMed Full Text
  47. Haldeman S, Kohlbeck FJ ja McGregor M. Riskitekijät ja kaulan liikkeet, jotka aiheuttavat vertebrobasilaarivaltimon dissekoitumista kaularangan trauman ja selkärangan manipulaation jälkeen. Spine (Phila Pa 1976). 1999; 24:785-94. | Article | PubMed
  48. Haldeman S, Kohlbeck FJ ja McGregor M. Stroke, cerebral artery dissection, and cervical spine manipulation therapy. J Neurol. 2002; 249:1098-104. | Article | PubMed
  49. Rivett DA, Milburn PD ja Chapple C. Negatiivinen premanipulatiivinen nikamavaltimotestaus täydellisestä okkluusiosta huolimatta: väärän negatiivisuuden tapaussarja. Man Ther. 1998; 2:102-107.
  50. Gross AR, Kay TM, Kennedy C, Gasner D, Hurley L, Yardley K, Hendry L ja McLaughlin L. Kliinisen käytännön ohje manipulaation tai mobilisaation käytöstä aikuisten hoidossa, joilla on mekaanisia niskavaivoja. Man Ther. 2002; 7:193-205. | Article | PubMed
  51. Fysioterapeutin käytännön opas. Toinen painos. American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2001; 81:9-746. | PubMed
  52. Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G ja Scholten-Peeters GG. Premanipulatiivisten vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan testien diagnostinen tarkkuus: systemaattinen katsaus. Man Ther. 2013; 18:177-82. | Article | PubMed
  53. Terenzi T. Kallonsisäinen ultraäänitutkimus ja vertebrobasilaarinen vajaatoiminta. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25:180-3. | Article | PubMed
  54. Asavasopon S, Jankoski J ja Godges JJ. Vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan kliininen diagnoosi: asukkaan tapausongelma. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35:645-50. | Article | PubMed
  55. Johnson EG, Landel R, Kusunose RS ja Appel TD. Positiivinen potilastulos manuaalisen kaularangan hoidon jälkeen positiivisesta nikamavaltimotestistä huolimatta. Man Ther. 2008; 13:367-71. | Article | PubMed