Terapia física y rehabilitación

Investigación original

Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* y Tim K. Cordett

*Correspondencia: Eric G. Johnson [email protected]

Afiliaciones de los autores

Escuela de Profesiones Aliadas de la Salud, Departamento de Terapia Física, Universidad de Loma Linda, Loma Linda, California.

© 2014 Johnson et al; licenciatario Herbert Publications Ltd.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente la obra original.

Abstract

La prueba de la arteria vertebral (VAT) se utiliza a menudo durante el examen de fisioterapia, pero su validez como prueba clínica de la permeabilidad arterial es un tema de debate. Cuando se examina a pacientes con vértigo, se utiliza de forma rutinaria un VAT modificado (mVAT) para minimizar los cambios angulares del oído que limitan la estimulación del sistema vestibular. El TAVm puede ser útil en el proceso de diagnóstico diferencial, ya que los mareos pueden ser consecuencia de patologías como la insuficiencia vertebrobasilar y los trastornos vestibulares, como el vértigo posicional paroxístico benigno. El objetivo de este artículo es revisar el debate que rodea a la VAT y proponer el uso de la mVAT como prueba de tolerancia posicional cervical frente a la permeabilidad de la arteria vertebral al examinar a los pacientes con mareos.

Palabras clave: Mareo, prueba de la arteria vertebral, rehabilitación vestibular, vértigo posicional paroxístico benigno, fisioterapia

Introducción

El mareo es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica en los Estados Unidos, especialmente en los adultos mayores . La rehabilitación vestibular es una intervención importante para el manejo de los pacientes mareados en la profesión de fisioterapia y está regida por la Sección de Neurología de la Asociación Americana de Fisioterapia .

Uno de los retos a los que se enfrentan los clínicos es el aspecto del diagnóstico diferencial en el manejo de los pacientes mareados. Los mareos pueden tener muchos orígenes, como infecciones víricas o bacterianas, traumatismos craneales, enfermedades del sistema nervioso central, hipotensión ortostática, trastornos psicológicos, migrañas, agentes farmacológicos, mareos o cefaleas cervicogénicas y trastornos vestibulogénicos. Los trastornos vestibulogénicos, como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), suelen causar mareos; sin embargo, otras afecciones médicas, como la insuficiencia vertebrobasilar (IVB), también pueden provocar mareos. La insuficiencia vertebrobasilar es una afección poco frecuente pero grave causada por una alteración del sistema arterial vertebrobasilar.

El examen y la evaluación de los pacientes mareados requiere que el clínico distinga entre las causas concurrentes de los mareos, incluidas la insuficiencia vertebrobasilar y el VPPB. Por ejemplo, los mareos provocados por el VPPB suelen presentarse con un nistagmo de torsión característico, mientras que el nistagmo puede no estar presente en los pacientes con VBI. Además, los mareos originados por trastornos arteriales cervicales tienen un inicio más lento en comparación con los trastornos vestibulogénicos y suelen presentarse tras una posición cervical prolongada. Oostendorp informó de un período de latencia de aproximadamente 55 segundos después de adoptar una posición de extensión-rotación cervical en pacientes con sospecha de VBI.

La prueba de la arteria vertebral (VAT) se utiliza habitualmente para detectar el VBI antes de realizar técnicas de empuje de alta velocidad (HVT) y no HVT . Cuando se examina a pacientes con sospecha de VPPB, se realiza una técnica no HVT llamada prueba de Hallpike-Dix . Dado que las posiciones finales de la prueba de Hallpike-Dix y la VAT son similares, y que ambas condiciones provocan mareos, es necesario realizar un diagnóstico diferencial. En la literatura se ha descrito una VAT modificada (mVAT) para ayudar en el proceso de diagnóstico diferencial de los pacientes mareados y se realiza en posición sentada frente a la supina.

La VAT, y posteriormente la mVAT, sigue siendo un tema de considerable debate dada la inconsistencia de los informes sobre su validez como pruebas clínicas para la permeabilidad de las arterias vertebrales . El objetivo de este artículo es revisar el debate en torno a la VAT y proponer el uso de la mVAT como prueba de tolerancia posicional cervical frente a la permeabilidad arterial al examinar a los pacientes mareados.

Consideraciones anatómicas de las arterias vertebrales
Las arterias vertebrales ascienden en sentido superior a través del foramen transverso de C6-C1 antes de recorrer horizontalmente el arco posterior del atlas, donde entran en el foramen magnum y se fusionan entre sí para formar la arteria basilar . La arteria basilar da lugar finalmente al círculo de Willis que proporciona la perfusión cortical. El flujo sanguíneo de la arteria vertebral puede verse disminuido por la reducción del área de la sección transversal del lumen arterial al atravesar y rodear las estructuras óseas y de tejidos blandos de la columna cervical superior e inferior. Duan y otros informaron de que la estructura ósea de la unión craneocervical y la columna cervical superior es variable en las personas. Utilizando imágenes tridimensionales, identificaron cinco curvas en el trayecto de la arteria vertebral. Estas curvas presentan variaciones inesperadas de tamaño y forma y se agravan aún más en los adultos mayores. Hong et al., utilizaron el análisis angiográfico por tomografía computarizada para investigar las variaciones anatómicas del segmento de la arteria vertebral en la columna cervical inferior. Identificaron entradas atípicas de la arteria vertebral desde la apófisis transversa por encima de C6, lo que añade más complejidad al recorrido de la arteria vertebral. Una reducción de la perfusión del tronco encefálico puede dar lugar a síntomas consistentes con la VBI, especialmente en individuos cuyo sistema circulatorio colateral no puede compensar la reducción del suministro de sangre . Asimismo, las fuerzas de compresión externas pueden ser el resultado de la tensión muscular que rodea a las arterias o de anomalías óseas a lo largo del recorrido de la arteria vertebral . Además, la aterosclerosis o los tromboembolias pueden impedir directamente el flujo sanguíneo arterial, lo que conduce a la VBI.

Prueba de la arteria vertebral
Teóricamente, la VAT evalúa el suministro de sangre colateral al cerebro mientras se compromete a propósito la circulación de la arteria vertebral . El rango de movimiento activo de la columna cervical se suele realizar antes de la evaluación pasiva . A continuación, el paciente se tumba en decúbito supino y su columna cervical se pone en extensión pasiva, flexión lateral y rotación ipsilateral. El clínico mantiene cada posición durante 10-30 segundos mientras observa si hay síntomas consistentes con el VBI y la prueba se repite en ambos lados . La provocación de síntomas en cualquiera de las posiciones se considera una prueba positiva. Organizaciones como la Asociación Australiana de Fisioterapia (APA), la Asociación de Manipulación de Fisioterapeutas Colegiados (MACP) y la Sociedad de Medicina Ortopédica (SOM) han emitido protocolos específicos para la columna cervical antes de aplicar las técnicas de IVA . Estas organizaciones coinciden en que, si el IVA es positivo, no se deben realizar técnicas de TVH en la columna cervical y se considera una contraindicación . Los protocolos de la APA, el MACP y el SOM incluyen preguntas subjetivas que pueden ayudar a detectar a los pacientes con mayor posibilidad de VBI antes de utilizar el VAT . Cuando un paciente informa de que evita las posiciones finales del cuello como resultado del miedo, esto puede ser indicativo de una mayor probabilidad de VBI.

La VAT y la mVAT proporcionan al clínico medidas clínicas de cabecera de la tolerancia posicional cervical antes de realizar la manipulación de la columna cervical o la prueba de Hallpike-Dix. Dado que la posición final de la cabeza y el cuello son similares con la prueba de Hallpike-Dix y la VAT, la mVAT puede utilizarse para ayudar en el proceso de diagnóstico diferencial. El mVAT minimiza los cambios de posición angular del oído interno y es menos probable que se provoquen mareos atribuidos al VPPB . Tal y como describen Clendaniel y Landel , la TAVm se realiza con el paciente sentado mientras el clínico lleva al paciente hacia delante desde la cabeza para crear una extensión del cuello. No hay cambios angulares en la cabeza durante este procedimiento y, por lo tanto, se produce una alteración mínima de los canales semicirculares verticales. Mientras mantiene la extensión del cuello, el examinador guía entonces el cuello del paciente hacia la rotación y la flexión lateral ipsilateral a cada lado. De nuevo, se producen cambios angulares en los canales semicirculares verticales y es este mínimo desplazamiento angular el que distingue la TAVm de la TAV tradicional. Cada una de estas tres posiciones se mantiene durante 10-30 segundos mientras el examinador observa si hay síntomas consistentes con la VBI.

Validez de la prueba de la arteria vertebral
Según DiFabio , no hay suficiente evidencia en la literatura para apoyar el agravamiento de los síntomas como una evaluación válida para descartar la VBI. Dada la falta de evidencia que respalde las pruebas y medidas disponibles, los clínicos no pueden descartar definitivamente el VBI . Cote et al. realizaron un estudio utilizando la ecografía Doppler para cuantificar la impedancia vascular en 42 participantes en posición de extensión-rotación del IVA. Determinaron que los valores predictivos de sensibilidad y positividad del IVA eran nulos. Mitchell et al., probaron esta teoría, que es la posición de rotación máxima de la columna cervical del VAT, en un estudio de 30 participantes. Utilizaron la ecografía Doppler transcraneal para identificar la reducción significativa del flujo sanguíneo de las arterias vertebrales intracraneales mientras la columna cervical se mantenía en rotación final hacia la izquierda y posteriormente hacia la derecha y comparándola con la posición neutral. Además, Mitchell et al., sugieren que hay fallos en el diseño de los estudios para que los análisis del flujo sanguíneo no encuentren una reducción notable del flujo sanguíneo en la posición VAT. En particular, se han realizado muy pocas investigaciones para medir el flujo sanguíneo distal al lugar donde se cree que se produce la restricción . En otro estudio, Mitchell demostró que la rotación final sostenida es el examen más fiable y provocativo. La rotación de la columna cervical durante la IVA parece tener el mayor impacto en el flujo sanguíneo. Mann y Refshauge informaron de que en 16 de 20 estudios Doppler se observó una disminución del flujo sanguíneo en la arteria vertebral contralateral durante la rotación cervical con o sin extensión.

Diagnóstico diferencial

Cuando se evalúa al paciente mareado, el proceso de toma de decisiones adecuado requiere que el clínico realice una exploración eficiente y decidida del paciente. Los aspectos críticos de la historia incluyen el tempo (medida subjetiva del inicio de los síntomas), las circunstancias (actividades que producen o exacerban los síntomas) y los síntomas específicos o el tipo de mareo . Schubert informó de que los mareos suelen clasificarse en uno de los cuatro subtipos diferentes: vértigo (sensación pura de rotación o giro); aturdimiento (sensación de desmayo); oscilopsia (alteración del entorno visual); y desequilibrio (incapacidad para mantener el equilibrio corporal). Además, el clínico debe tener en cuenta otras causas de mareo, como los traumatismos craneoencefálicos, la hipotensión ortostática, las infecciones bacterianas y víricas, los problemas psicológicos, las aportaciones farmacológicas, los trastornos cervicogénicos y vestibulares, las enfermedades neurológicas y el VBI. Una vez completada la historia, el clínico puede avanzar en la formulación de la hipótesis y en la selección de las pruebas y medidas apropiadas.

Debido a que el VBI está en la lista hipotética de posibles causas de mareo del clínico, el mVAT se realiza como parte de un examen de detección. Un punto de controversia permanente en la literatura, como se ha dicho anteriormente, es la validez de la IVA . Durante la VAT, la arteria vertebral del lado opuesto se desliza hacia delante y hacia abajo, lo que provoca su estrechamiento debido a las estructuras óseas y fijas que la rodean, y la prevención de los síntomas de la VBI depende de un suministro vascular colateral suficiente.

El riesgo de que se produzca una reacción adversa como consecuencia de la VBI tras la técnica de HVT de la columna cervical es pequeño y se produce en 1:20.000 personas. Hasta donde sabe el autor, no se han notificado reacciones adversas derivadas de la VBI tras la prueba de Hallpike-Dix sin HVT. La controversia actual del VAT es su cuestionable validez para evaluar el VBI . Según Vidal , los principales factores que impulsan la controversia de la VAT como prueba válida en la permeabilidad de la circulación del cuello incluyen las variaciones anatómicas de la vía arterial vertebrobasilar, las consideraciones ortopédicas y biomecánicas de la columna vertebral, la consideración de la historia clínica anterior, la redundancia del suministro sanguíneo cerebral y las variaciones en las intervenciones clínicas. La Guía de la Práctica del Fisioterapeuta anima a los fisioterapeutas a examinar a los pacientes utilizando pruebas válidas y fiables. Dado que la profesión de fisioterapeuta está ganando el estatus de acceso directo nacional en muchos estados, las pruebas válidas y fiables son cada vez más importantes en el proceso de toma de decisiones . Desafortunadamente, no existe una prueba válida o fiable para examinar el potencial VBI durante el proceso de toma de decisiones . La Guía de la Práctica del Fisioterapeuta promueve el uso por parte de los fisioterapeutas de las pruebas y medidas disponibles que carecen de validez y fiabilidad si no existe una alternativa. Como resultado, la VAT es utilizada por muchos fisioterapeutas para detectar el VBI.

Una revisión sistemática realizada por Hutting et al., determinó que no era posible sacar conclusiones firmes sobre la precisión diagnóstica de la VAT. Utilizando la Evaluación de la Calidad de los Estudios de Exactitud Diagnóstica (QUADAS), los autores informaron de que «de las 1.677 citas potenciales sólo se incluyeron 4 estudios, todos ellos de calidad cuestionable».

Además de la ausencia de estudios de alta calidad, otra capa de complejidad son los resultados variables de la IVA y la TAVm comunicados por los clínicos, incluidos los falsos negativos, los verdaderos positivos y los falsos positivos.

Terenzi informó de un caso de una mujer de 28 años que se quejaba de síntomas compatibles con la IBV. El IVA fue negativo, pero el Doppler transcraneal y la angiografía por resonancia magnética (ARM) revelaron una permeabilidad vascular anormal, por lo tanto, un IVA falso negativo debido a la compensación colateral de la estenosis arterial vertebral.

De forma similar, Rivet et al., informaron de un caso de un paciente masculino de 20 años con dolor de cuello y cefaleas frontales. Se realizaron pautas de pruebas premanipulativas según las recomendaciones de la APA y el IVA fue negativo. Posteriormente, se llevó a cabo una combinación de técnicas de movilización y TVH. Tras el tratamiento, el paciente aceptó participar en un estudio en el que se utilizó la ecografía diagnóstica. Sorprendentemente, los resultados revelaron un reflejo arterial completo que provocaba una oclusión en la arteria vertebral izquierda. Los autores atribuyeron la ausencia de un IVA positivo a una circulación colateral suficiente.

Asavasopon et al., informaron de un caso de una mujer de 63 años cuyos síntomas eran compatibles con una IBV. El IVA fue positivo y el paciente fue remitido a un médico para que le realizara más pruebas diagnósticas. La ecografía y la ARM revelaron una estenosis en la arteria carótida izquierda y el paciente fue sometido a una endarterectomía. Este informe de caso mostró un hallazgo positivo verdadero y un manejo adecuado del paciente que redujo el riesgo de posibles reacciones adversas si se hubiera realizado una manipulación cervical.

Johnson et al., informaron de un caso de una mujer de 24 años con una TAVM positiva que fue remitida para realizar más pruebas diagnósticas. Las pruebas dúplex de ultrasonido revelaron un flujo sanguíneo anterógrado bilateral normal en ambas arterias vertebrales y carótidas. El paciente fue remitido de nuevo a fisioterapia por el médico con un diagnóstico de exclusión relativo a la sospecha de IBV. La exploración física posterior reveló una tensión de la musculatura de las altas cervicales, incluidos los músculos trapecio superior, elevador de la escápula, esternocleidomastoideo y escaleno anterior. El fisioterapeuta intervino mediante terapia manual para restablecer la longitud normal de los músculos de la columna cervical. Se realizó la prueba de la tensión de la médula (mVAT) inmediatamente después de la intervención de terapia manual y fue negativa y se mantuvo resuelta durante las sesiones de seguimiento realizadas a lo largo de varios meses. Los autores teorizaron que los síntomas se debían a una deformación mecánica arterial debida a la tensión muscular cervical y no a una verdadera VBI.

Conclusión

La VAT no ha sido validada de forma consistente como prueba clínica para la VBI. Sin embargo, muchos clínicos utilizan la VAT en ausencia de una prueba alternativa. Cuando los médicos sospechan que se trata de una lesión cerebral vascular durante el examen subjetivo, deben remitir al paciente para que se le realicen más pruebas de diagnóstico médico. Dado que en la actualidad no existe una prueba de cribado fisioterapéutico válida y fiable para el VBI, los autores recomiendan utilizar la VAT para evaluar la tolerancia posicional cervical. Cuando esta prueba es positiva, el paciente debe ser remitido a otras pruebas diagnósticas para descartar el VBI. En el caso del manejo de pacientes mareados, el VBI y los trastornos vestibulares tienen como síntoma común el mareo. Como se ha mencionado anteriormente, el mVAT proporciona al clínico una evaluación objetiva sobre la tolerancia posicional cervical con una mínima alteración del sistema vestibular. La prueba de Hallpike-Dix no requiere la rotación de la columna cervical al final del recorrido; por el contrario, la TAVm ejerce más fuerza de compresión sobre las estructuras arteriales cervicales. Una TAVm negativa acompañada de una prueba de Hallpike-Dix positiva implica un mareo vestibulogénico y el clínico puede proceder a la intervención adecuada. Los autores opinan que, como mínimo, tanto el VAT como el mVAT proporcionan al clínico medidas clínicas de cabecera de la tolerancia posicional cervical antes de realizar la manipulación de la columna cervical o la prueba de Hallpike-Dix. En presencia de un VAT o un mVAT positivos, el clínico no puede informar con ningún grado de certeza sobre la integridad de la permeabilidad de la arteria vertebral. En este caso, el clínico debe proceder con cautela y no se debe llevar a cabo ningún otro tratamiento de fisioterapia sin una evaluación médica adicional.

Lista de abreviaturas

VAT: Prueba de la arteria vertebral
mVAT: Prueba de la arteria vertebral modificada
BPPV: Vértigo posicional paroxístico benigno
VBI: Insuficiencia vertebrobasilar
HVT: Empuje de alta velocidad
APA: Australian Physiotherapy Association
MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Intereses en competencia

Los autores declaran no tener intereses en competencia.

Contribuciones de los autores

Contribuciones de los autores AA EGJ TKC
Concepto y diseño de la investigación -.-
Recogida y/o ensamblaje de datos
Análisis e interpretación de datos -.
Escribir el artículo
Revisión crítica del artículo
Aprobación final del artículo
Análisis estadístico -.-

Agradecimiento

Los autores expresan su agradecimiento a la Universidad de Loma Linda y a la Misión Cultural de Arabia Saudí por el apoyo a este manuscrito que fue realizado como parte de una tutoría de doctorado para el autor principal.

Historia de la publicación

Editor: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Recibido: 28-Mar-2014 Final Revisado: 20-May-2014
Aceptado: 21-May-2014 Publicado: 05-Jun-2014

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