Terapia de rehabilitación vestibular (VRT)

Indicaciones de la terapia

Hay muchas indicaciones razonables para la rehabilitación vestibular:

  • Intervenciones específicas para el VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno). Son indicaciones muy fuertes para la PT.
    • La maniobra de Epley y la maniobra de Semont ( véase la página de VPPB)
    • Los ejercicios de Brandt-Daroff (véase la página de VPPB para más detalles)
    • Ejercicios de rodillo de tronco (para VPPB de canal lateral)
  • Intervenciones generales para la pérdida vestibular
    • Pérdida unilateral, como para la neuritis vestibular o el neuroma acústico (Strupp et al. 1998; Herdman et al. 2003; Krebs et al. 2003; Badke et al. 2004; Cohen et al. 2004; Topuz et al. 2004; Hall et al, 2004; Enticott et al, 2005). Siga este enlace para ver nuestro protocolo de tratamiento sugerido.
    • Pérdida bilateral, como para la toxicidad de gentamicina y condiciones relacionadas. Siga este enlace para nuestro protocolo de tratamiento sugerido.
  • Personas con problemas vestibulares fluctuantes, no necesariamente mareadas en el momento de la terapia. El objetivo principal es preparar a la persona para el mareo anticipado más que hacer cualquier cambio permanente en su situación vestibular actual.
    • Síndrome de Meniere — ver también la página específica sobre PT para Meniere.
    • Fístula perilinfática
  • Cinetosis — el tratamiento de habituación es eficaz en aproximadamente el 75%.
    • Mal de debarquement (MDD)
  • Tratamiento empírico para situaciones en las que el diagnóstico no está claro.
    • Vértigo postraumático
    • Desequilibrio multifactorial del anciano
  • Vértigo psicógeno para la desensibilización
    • Brandt-.Ejercicios de Daroff para el vértigo postural fóbico
    • Otras situaciones en las que existe un miedo irracional a situaciones en las que se desafía el equilibrio
  • Intervenciones para el vértigo central.

Los individuos que probablemente no se beneficien de la terapia vestibular incluyen principalmente a personas sin un problema vestibular, por ejemplo:

  • presión arterial baja
  • reacciones a la medicación (distintas de la ototoxicidad)
  • Vértigo asociado a la migraña (aunque se ha informado de que, no obstante, es útil, p. ej. Whitney et al, 2000)
  • Ataque isquémico transitorio — AIT

Hay algunas condiciones en las que no está claro si la rehabilitación es útil, pero parece probable en este escrito que no es útil, o si es beneficioso, podría ser un efecto menor.

  • Degeneraciones cerebelosas
  • Síndromes de los ganglios basales como la PSP (Hay pruebas no concluyentes de que la rehabilitación ayuda en el parkinsonismo, por ejemplo, Keus et al, 2007)

Las descripciones del tipo de terapia aplicable a cada diagnóstico pueden encontrarse en las páginas relacionadas con la propia enfermedad.

¿Por qué podría ser útil la rehabilitación vestibular?

Aquí consideraremos el tipo «genérico» de rehabilitación vestibular en el que se proporciona a los individuos atáxicos o vertiginosos una serie de tareas a realizar que requieren que usen sus ojos mientras su cabeza se mueve, y posiblemente cuando su cuerpo también se mueve. Hay muchos procesos que podrían ser útilmente influenciados por la experiencia y el movimiento (ver Hain, 2011 para más detalles):

  • Plasticidad — cambios en las conexiones centrales para compensar las perturbaciones periféricas. Estaría bien que la plasticidad pudiera con todo. Por desgracia, parece que hay límites en cuanto a la capacidad de compensación del cerebro. Aunque la opinión generalizada es que las personas mayores se adaptan peor que las más jóvenes, un estudio reciente sugiere que no hay diferencias en los beneficios de la rehabilitación vestibular en función de la edad (Wriseley et al, 2002)
  • Formación de modelos internos: un proceso cognitivo en el que uno aprende lo que puede esperar de sus acciones. Los modelos internos son críticos para el control motor predictivo, que es esencial cuando uno está controlando sistemas que tienen retrasos. Gran parte del beneficio de la terapia vestibular puede depender de los modelos internos. Un ejemplo de esto es un estudio reciente de Herdman et al (2007) que muestra que la recuperación de una mejor visión en personas con pérdida vestibular bilateral se atribuyó a «movimientos oculares programados centralmente».
  • Aprendizaje de los límites: otro proceso cognitivo relacionado con el aprendizaje de lo que es seguro y lo que no lo es. Alguien que no conoce sus límites puede ser excesivamente precavido y evitar situaciones peligrosas. Alguien que no se da cuenta de que, por ejemplo, no puede averiguar qué camino es hacia arriba, puede ahogarse en una piscina.
  • Ponderación sensorial — un proceso cognitivo en el que uno de varios sentidos redundantes es seleccionado y favorecido sobre otro. Clásicamente, la selección se produce entre la visión, la vestibular y la somatosensación cuando se intenta mantener el equilibrio. Las personas con sistemas vestibulares poco fiables, como las que padecen la enfermedad de Meniere, a veces parecen incapaces de desconectar su dependencia visual, lo que les provoca angustia en determinadas situaciones en las que la visión es un reflejo incorrecto del movimiento del cuerpo (por ejemplo, en el cine). (Lacour et al, 1997)
  • Habituación: útil en el mareo.

Se ha informado que la terapia vestibular no causa ningún cambio en el riesgo de caídas o en el uso de dispositivos de asistencia (Brown, Whitney et al. 2001).

¿Quién (si es que alguien) debe supervisar los ejercicios de rehabilitación vestibular?

Sus opciones son:

  1. Hágalo usted mismo (nos damos cuenta de que puede estar planificando esto si está leyendo esta página web)
    1. Intente resolverlo usted mismo (podría utilizar los ejercicios de Cawthorne Cooksey como modelo)
    2. Inicie un deporte activo adecuado para el entrenamiento del equilibrio, como
      1. Baloncesto, Tenis, Ping-pong, Voleibol
      2. Tai Chi
      3. Yoga
      4. Nintendo-Wii
  2. Pregunte a su médico qué hacer (a menudo no es mucho mejor que el nº 1)
  3. Busque un terapeuta ocupacional o físico general
  4. Busque un terapeuta especializado en rehabilitación vestibular.
  5. Acudir a una consulta de rehabilitación del equilibrio (hay que tener en cuenta que el fraude es común en esta situación)

La «mejor» forma de hacerlo es, en general, encontrar un terapeuta especializado en rehabilitación vestibular. Generalmente son fisioterapeutas, pero también hay audiólogos, terapeutas ocupacionales y preparadores físicos que realizan este tipo de trabajo. La Asociación de Trastornos Vestibulares (VEDA) mantiene una lista de personas que dicen ser buenas en esto (una especie de Páginas Amarillas para la rehabilitación vestibular).

Hay varios fisioterapeutas en el área de Chicago que han pasado algún tiempo en nuestra práctica, y porque los hemos observado, creemos que son buenas opciones. Una lista de estos fisioterapeutas se puede encontrar aquí.

Nuestro consejo es encontrar a la persona más especializada disponible y que pueda pagar o que su seguro cubra, y verlos tan a menudo como una vez por semana, durante unos 2 meses. Si no puede hacerlo cada semana, entonces vaya con menos frecuencia y prevea que puede tardar más en obtener resultados.

Una alternativa bastante buena a hacer estos ejercicios algo aburridos, supervisados o no, es practicar un deporte activo. El deporte debe implicar mucho movimiento de la cabeza y estimulación visual (como el baloncesto, el baile, el voleibol de ping-pong). Probablemente no serás muy bueno en esto pero puede ser más fácil motivarte.

Intervenciones generales:

Una de las primeras intervenciones «generales» para los problemas vestibulares fueron los ejercicios Cawthorne-Cooksey, (haga clic en el enlace para más detalles). Los llamaremos ejercicios «CC». Se trata de un folleto de una página con actividades que van desde el simple movimiento de la cabeza hasta actividades complejas como el lanzamiento de una pelota. La mayor ventaja de los ejercicios Cawthorne-Cooksey es que tienen un coste muy bajo y suelen ser eficaces. (véase la extensa lista de referencias al final). La principal desventaja de los ejercicios CC es que no funcionan para el VPPB, que es el tipo más común de mareo.

Cuando se combina con un diagnóstico preciso y el uso de maniobras de VPPB en lugar de estos ejercicios, si es apropiado, el enfoque CC es puede ser muy eficaz. También nos gusta la idea de que el paciente vea a un terapeuta de forma ocasional para que actúe como «entrenador», ya que no todos los individuos son capaces de realizar los ejercicios sin ayuda. La fisioterapia generalizada, así como el entrenamiento del equilibrio por ordenador, no han demostrado prevenir las caídas (Gillespie, Gillespie et al. 2001).

Las actividades vocacionales también pueden ser excelentes para la rehabilitación vestibular. En general, las actividades deben implicar el uso de los ojos mientras la cabeza y el cuerpo están en movimiento. Por supuesto, muchas actividades vocacionales requieren esto – golf, bolos, tenis, racquetball, ping-pong, etc. El truco es encontrar una que sea divertida, segura y algo estimulante. Caminar alrededor de la cuadra mirando de lado a lado puede ser una actividad útil. Bailar es, por supuesto, una excelente actividad de rehabilitación vestibular. Las actividades de artes marciales también son beneficiosas, siempre que se eviten las lesiones físicas.

Tai Chi para el equilibrio, Una actividad alternativa para el equilibrio.

Actividades «alternativas» de equilibrio. El Yoga, el Tai Chi y las artes marciales son las actividades que se han considerado en la literatura. Tanto el Tai Chi como el Yoga incorporan cierta relajación que puede ser útil para aquellos que tienen ansiedad acompañando a sus mareos o desequilibrios. Estas actividades son intrínsecamente más baratas que la terapia individualizada, pero su eficacia no se ha comparado de forma directa con la terapia individualizada. Probablemente son más apropiadas para aquellos que se han «graduado» de la terapia individual.

El «Wii-fit» es una actividad avocada más reciente que parece ser muy buena para la TRV.

Terapia Vestibular Individualizada

En la década de 1990 se inició un esfuerzo, liderado por varios fisioterapeutas académicos, para abogar por los ejercicios personalizados según los diagnósticos individuales o al menos los patrones funcionales (por ejemplo, Horak et al, 1992). Los terapeutas realizaban una «evaluación», un examen físico, que les permitía ajustar su programa de tratamiento. Por ejemplo, para el VPPB, en la mayoría de los casos podría parecer irracional tratar con algo más que intervenciones específicas como la maniobra de Epley (aunque los ejercicios generales también parecen ayudar un poco — Fujino et al, 1994). Se trata de un avance importante, ya que antes de esta época los terapeutas solían tratar a todos los pacientes mareados con el mismo protocolo (por ejemplo, el Cawthorne-Cooksey). La principal ventaja es una mayor eficacia. Actualmente es difícil encontrar estudios controlados fiables que demuestren que cualquier cosa más elegante que separar a los pacientes con VPPB para un manejo especial es significativamente mejor que, por ejemplo, los ejercicios de Cawthorne-Cooksey (véase más arriba), aunque ha habido algunos intentos (Smith-Wheelock et al, 1991). También hay pruebas de un considerable efecto positivo de la rehabilitación para los trastornos neurológicos crónicos (Solari et al, 1999), lo que sugiere que la idea general merece la pena.

La desventaja de la terapia individualizada es el mayor coste en comparación con el régimen Cawthorne-Cooksey u otros regímenes de «hágalo usted mismo». Normalmente se prescriben de cuatro a ocho sesiones de terapia (Gans, 1998), pero a veces se recomiendan hasta 16 sesiones o un tratamiento continuo. Este enfoque puede compararse con hacer ejercicio con un entrenador personal. Es probable que el entrenador sea útil, pero la experiencia le costará un poco más que hacerlo usted mismo.

La evaluación en la rehabilitación vestibular.

Los terapeutas de rehabilitación vestibular también suelen basarse en un examen físico que utiliza una «espuma y una cúpula» para desestabilizar a los individuos, así como en dispositivos más convencionales como las gafas de Frenzel (para el diagnóstico del VPPB).

De: fitter1.com/matbal.html

La «espuma» es una losa de material esponjoso que se hace más difícil de equilibrar al ceder, reduciendo y retrasando los pares relacionados con los cambios en el centro de presión. Se dice que las personas que se vuelven más inestables sobre la espuma que los estándares de su edad son más dependientes de la somatosensación -sensación de sus tobillos- para la estabilidad que otras. También podría seleccionar a las personas que son menos capaces de cambiar de un modo de equilibrio (utilizando la somatosensación) a otro. El resultado del paradigma de la «espuma» es difícil de interpretar. La entrada -perturbación de la postura- es una variable no controlada. Una persona que tiene muy pocos cambios posturales, como una persona con parkinsonismo temprano, podría no balancearse en absoluto con la espuma. Una persona inquieta podría balancearse más. La salida también es difícil de calibrar. Que una persona dé o no un paso puede depender de su estabilidad, su nivel de ansiedad, etc. Actualmente no está claro si el uso del paradigma de la «espuma» para la evaluación está asociado a mejores resultados. Parece que el uso de la «espuma» podría ser útil para las personas con una dependencia somatosensorial anormalmente alta (véase más adelante).

La «cúpula» es un dispositivo similar a una pantalla de lámpara que oscurece la visión sin eliminarla (la eliminación de la visión puede hacerse, obviamente, cerrando los ojos, pero en esta situación las personas podrían desconectar su procesamiento visual). La lógica de la cúpula es que podría seleccionar a las personas que son visualmente dependientes. Una vez más, la entrada de esta prueba no está controlada (balanceo postural), y la salida es algo difícil de cuantificar. Actualmente no está claro si el uso de la «cúpula» para la evaluación da mejores resultados. Recientemente, han aparecido otros dispositivos para desestabilizar la visión (por ejemplo, la DiscoBall). De nuevo, no está claro si este procedimiento produce o no mejores resultados.

La posturografía con plataforma móvil comparte la mayoría de los mismos problemas que la «espuma y la cúpula», pero tiene una mejor medida de resultados (balanceo), así como una entrada mejor cuantificada. Cuando está disponible, creemos que la posturografía es preferible al uso de la «espuma y la cúpula».

El examen de la espuma/la cúpula refleja un intento de separar a las personas que dependen de la visión o de la entrada somatosensorial para su estabilidad. Cuando la visión o la somatosensación se vuelven poco fiables, se cree que normalmente las personas cambian a una estrategia de equilibrio impulsada por el sistema vestibular. Los que no pueden hacer este cambio, son dependientes de la visión o la somatosensación. Creemos que es una conjetura razonable. Sin embargo, nos gustaría ver algunos estudios de investigación que documenten que supone una diferencia en el resultado o en el coste del tratamiento, si se modifica la terapia basándose en la metodología de «Espuma y Cúpula», o para el caso, la posturografía.

Tratamientos que pueden ofrecerse en la rehabilitación vestibular

Hemos enumerado varios procedimientos que pueden ofrecerse como parte de la rehabilitación vestibular. Exceptuando el tratamiento del VPPB, en general, el resultado de estos procedimientos no se ha estudiado en gran medida, y un tema recurrente es que se necesita más investigación.

Tratamiento del VPPB

Los tratamientos para el VPPB se tratan en detalle en el sistema de la página del VPPB. En nuestra opinión, el VPPB debe tratarse casi siempre con rehabilitación vestibular, utilizando maniobras específicas para el tipo de mareo que experimentan los pacientes.

Ejercicios de Equilibrio

Siga el enlace anterior para obtener mucho más detalle. Estos ejercicios consisten básicamente en moverse y equilibrarse al mismo tiempo. Uno practica su equilibrio. Las actividades típicas consisten en ponerse de pie con los talones, caminar con la cabeza moviéndose hacia delante y hacia atrás, combinando estas actividades con los ojos cerrados o sobre superficies esponjosas. Actividades como caminar, correr, hacer deporte, el yoga o el Tai Chi ofrecen beneficios similares (véase la sección anterior sobre intervenciones «generales»). En nuestra opinión, los ejercicios de equilibrio dinámico son adecuados para casi todos los trastornos vestibulares.

Ejercicios de estabilización de la mirada

Ejercicios de estabilización de la mirada.

Se muestra arriba una ilustración de los «Ejercicios de estabilización de la mirada». Siga este enlace para obtener mucha más información sobre los ejercicios de estabilización de la mirada.

Ejercicios de dependencia visual

No es raro que los terapeutas vestibulares propongan tratamientos «interesantes». Por ejemplo, los terapeutas pueden hacer que los pacientes se unten las gafas con vaselina. La justificación es reducir la «dependencia visual», que es una dependencia inapropiada de la entrada visual, en situaciones en las que podría ser mejor utilizar entradas somatosensoriales o vestibulares. En ciertas situaciones, esto parece una buena idea.

Ejercicios de acondicionamiento físico

No hay que descuidar el acondicionamiento físico. Consulte esta página para obtener sugerencias.

Ejercicios inusuales:

  • Recalibración de otolitos
  • Seguimiento ocular
  • Carga de peso axial
  • Realidad virtual — para la mayoría de las implementaciones con cabeza, esta es una idea irracional.
  • Entrenamiento de la dependencia somatosensorial
  • Ejercicios de respiración profunda y propiocepción (Jauregul-Renaud et al, 2007).
  • Ejercicios de convergencia y prismas. Suelen ser recomendados por los optometristas.

Sigue el enlace anterior para ver algunos protocolos más usuales. Estos no son de uso general por nadie más que los optometristas. Las pruebas de su uso se limitan actualmente a los testimonios.

Medición de la respuesta al tratamiento de rehabilitación vestibular

Hemos puesto esta sección al final ya que es probable que no sea interesante para la mayoría. Medir la respuesta es más difícil de lo que parece. Hay varias dificultades:

  • Tintura del tiempo: La mayoría de los trastornos tienen tendencia a mejorar por sí solos, por lo que una posible falacia es atribuir la mejora a la terapia, sin controlar el paso del tiempo.
  • ¿Qué es importante? La mayoría de las personas limitan sus actividades por su riesgo general. Al sentirse más estables, se mueven más. La medición de caídas o tropiezos está relacionada con la actividad por el riesgo objetivo. Dado que las personas quieren aumentar su actividad, pueden mantener constante su número de caídas, a medida que mejoran. Las personas con poco criterio mostrarán un comportamiento más sencillo.
  • ¿Qué es el equilibrio de todos modos? Actualmente no existe ningún método para medir el «equilibrio». Hay numerosos métodos para medir cosas que se asocian con el equilibrio.
  • ¿Cómo se separan los aspectos psicológicos (por ejemplo, el miedo a las caídas) de los aspectos objetivos (por ejemplo, el riesgo de caídas)?

Probablemente la medida más válida en este momento son las medidas subjetivas (por ejemplo, los cuestionarios). Un ejemplo de ello es el DHI o inventario de discapacidades por mareo y la escala de confianza específica para actividades (ABC). Estas medidas pueden utilizarse para captar aspectos sutiles de la mejora, como el aumento de la independencia (Cohen y Kimball,2003) . Aquí se enumeran otros ejemplos de medidas. No obstante, estas medidas se ven muy perjudicadas por su variabilidad intrínseca y la tendencia de las personas a escalar sus respuestas según lo que creen que deberían hacer, en lugar de su rendimiento real.

Otras medidas de «equilibrio» incluyen la posturografía, la prueba de la silla giratoria, la prueba de rotación activa de la cabeza (VAT), la prueba ENG y las escalas orientadas a la movilidad, como la prueba cronometrada de «levantarse e ir» y la escala de equilibrio de Berg.

La prueba VHIT es particularmente apropiada para medir los resultados de la rehabilitación de la pérdida vestibular bien definida. En nuestra práctica en Chicago, incluimos la prueba VHIT dentro de la evaluación inicial de PT vestibular, para situaciones en las que hay una pérdida vestibular unilateral o bilateral.

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Referencias específicas a los ejercicios de Cawthorne Cooksey (un protocolo casero)