Terapia con IBP: Cuándo preocuparse por el riesgo de fractura

RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA

– Para la mayoría de los pacientes con acidez estomacal crónica y regurgitación, la terapia descendente a la dosis efectiva más baja de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o el tratamiento con un antagonista de los receptores de histamina 2 (ARH2) es un enfoque razonable y rentable. A

– Aconsejar a los pacientes de edad avanzada que requieran un tratamiento a largo plazo con altas dosis de IBP que aumenten su ingesta de calcio en la dieta y/o en suplementos. C

Fuerza de recomendación (SOR)

A Evidencia orientada al paciente de buena calidad
B Evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada
C Consenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad, series de casos

CASO 1 Damian F,* un trabajador de la construcción de 39 años que toma omeprazol para la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica, acude para solicitar una reposición. Ha tenido varios accidentes en los últimos años -en una ocasión se cayó de una escalera y en otra bajó un tramo de escaleras-, pero ninguno que haya provocado un traumatismo importante. Damian admite que podría controlar mejor sus síntomas de ERGE si evitara los alimentos picantes y grasos, limitara el consumo de alcohol y dejara de fumar, pero en su lugar toma omeprazol casi todos los días.

CASO 2 Estella G,* una jubilada de 71 años, ha estado en tratamiento continuo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la ERGE crónica y la esofagitis erosiva durante casi 20 años. La paciente es una mujer frágil (índice de masa corporal = 19,8 kg/m2) y ex fumadora (1½ paquetes al día), factores que aumentan su riesgo de osteoporosis. Pero nunca se ha sometido a una absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA).

*Estos casos se basan en pacientes reales de mi consulta, pero sus nombres y detalles se han cambiado para proteger su identidad.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son una de las categorías de fármacos de prescripción más utilizadas en los Estados Unidos,1 pero se han asociado con un aumento del riesgo de fracturas. Una actualización de seguridad de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) publicada en marzo de 2011 señaló que hay pocos problemas con las dosis más bajas y la duración más corta para la que están destinados los IBP de venta libre, pero los pacientes que toman IBP de prescripción en dosis más altas o que toman IBP de prescripción durante más de un año pueden tener un mayor riesgo.2

Si Damian y Estella fueran sus pacientes, ¿continuaría prescribiendo la terapia con IBP o les ofrecería alternativas? ¿Cómo debería tratar a otros pacientes con molestias gastrointestinales (GI) superiores crónicas? La revisión de la evidencia que sigue puede ayudarle a responder a estas preguntas.

¿Cómo de alto es el riesgo? La evidencia es mixta (o inexistente)

Varios estudios retrospectivos han demostrado un modesto aumento del riesgo de fracturas de cadera, columna y muñeca en hombres y mujeres que toman IBP, con el mayor riesgo en pacientes que han tomado dosis superiores a las estándar durante >4 años.3-6 Los factores de riesgo concomitantes (abuso de alcohol, tabaquismo, diabetes y enfermedad neurológica o renal) pueden aumentar el riesgo de fractura.6 Pero otros estudios retrospectivos, así como estudios prospectivos, no han encontrado un aumento significativo del riesgo de fractura en los pacientes que toman IBP,7-9 incluso después de 5 años de tratamiento.7 Sin embargo, algunos estudios que no encontraron un aumento del riesgo de osteoporosis con el uso de IBP tenían un pequeño número de sujetos,8,9 lo que dio lugar a una amplia gama de intervalos de confianza.

Estos hallazgos, basados en 6 estudios retrospectivos de casos y controles, de cohortes y transversales y 2 estudios prospectivos de cohortes, se resumen en la TABLA 1. Ningún ensayo prospectivo aleatorizado, ciego y controlado ha examinado el posible aumento del riesgo de fractura asociado al uso de IBP.

¿Interfieren los IBP en el metabolismo del calcio?
También en este caso los resultados son contradictorios. Se sabe que los IBP inhiben la producción y la secreción de ácido clorhídrico intragástrico, que interviene en la absorción de calcio en el intestino delgado,10 pero las pruebas son contradictorias sobre el papel del ácido clorhídrico intragástrico en la absorción de calcio. Los osteoclastos también tienen bombas de protones, y algunos investigadores han sugerido que los IBP tienen el potencial de limitar la actividad de estas bombas de protones, lo que llevaría a una reducción de la resorción ósea.11

Hasta la fecha, los únicos estudios que han examinado el impacto de los IBP en la absorción intestinal de calcio estaban limitados por el estado de salud de los participantes: todos tenían insuficiencia renal y estaban en hemodiálisis o tenían hipo o aclorhidria, condiciones crónicas que se sabe que afectan negativamente al metabolismo del calcio.12 Se necesitan ensayos aleatorios a largo plazo, doblemente ciegos y controlados con placebo para determinar si los IBP afectan negativamente a la absorción intestinal de calcio y dan lugar a anomalías en la resorción ósea y a un mayor riesgo de fracturas.

Un análisis más detallado de los datos

Las respuestas variables asociadas a la dosis y la duración de los IBP y la posibilidad de que la inhibición de los ácidos disminuya la absorción de calcio apoyan una asociación causal entre el uso de IBP y el riesgo de fracturas. Pero la baja magnitud de la asociación propuesta (la mayoría de las odds ratio <2) y la falta de datos que evalúen factores potencialmente confusos limitan la evidencia de causalidad.3,5,6,9 Una limitación clave de los estudios anteriores es que no fueron diseñados para definir el mecanismo específico que subyace a la asociación entre el tratamiento con IBP y el riesgo de fractura.