Physical Therapy and Rehabilitation

Original Research

Adel Alshahrani, Eric G. Johnson* og Tim K. Cordett

*Korrespondance: Eric G. Johnson [email protected]

Author Affiliations

School of Allied Health Professions, Department of Physical Therapy, Loma Linda University, Loma Linda, Californien.

© 2014 Johnson et al; licenshaver Herbert Publications Ltd.

Dette er en Open Access artikel distribueret under betingelserne i Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat at det originale værk er korrekt citeret.

Abstract

Den vertebrale arterietest (VAT) anvendes ofte under den fysioterapeutiske undersøgelse, men dens validitet som en klinisk test af arteriel gennemgangsfrihed er et emne, der er omdiskuteret. Ved undersøgelse af patienter med svimmelhed anvendes rutinemæssigt en modificeret VAT (mVAT) for at minimere vinkelændringer af øret, der begrænser stimulering af det vestibulære system. Den mVAT kan være nyttig i den differentialdiagnostiske proces, da svimmelhed kan skyldes patologier, herunder vertebrobasilær insufficiens og vestibulære lidelser såsom benign paroxysmal positionel vertigo. Formålet med denne artikel var at gennemgå debatten omkring VAT og at foreslå at bruge mVAT som en test af cervikal stillingstolerance versus vertebralarteriegennemgang ved undersøgelse af svimmelhedspatienter.

Nøgleord: Svimmelhed, vertebral arterie test, vestibulær rehabilitering, benign paroxysmal positionel svimmelhed, fysioterapi

Introduktion

Svimmelhed er en af de mest almindelige grunde til at søge lægekonsultation i USA, især hos ældre voksne . Vestibulær rehabilitering er en vigtig intervention til håndtering af svimmelhedspatienter i fysioterapiprofessionen og er styret af Neurology Section of the American Physical Therapy Association .

En af de udfordringer, som klinikere står over for, er det differentialdiagnostiske aspekt af håndteringen af svimmelhedspatienter. Svimmelhed kan have mange årsager, herunder viral eller bakteriel infektion, hovedtraume, sygdom i centralnervesystemet, ortostatisk hypotension, psykologiske tilstande, migræne, farmakologiske stoffer, cervikogen svimmelhed eller hovedpine og vestibulogene lidelser . Vestibulogene lidelser såsom benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV) forårsager ofte svimmelhed; dog kan andre medicinske tilstande såsom vertebrobasilær insufficiens (VBI) også forårsage svimmelhed . VBI er en ualmindelig, men alvorlig medicinsk tilstand forårsaget af en forstyrrelse i det vertebrobasilære arterielle system .

Undersøgelse og evaluering af svimmelhedspatienter kræver, at klinikeren skelner mellem konkurrerende årsager til svimmelhed, herunder VBI og BPPV. Svimmelhed som følge af BPPV viser sig f.eks. typisk med en karakteristisk torsionsryttende nystagmus, mens nystagmus måske ikke er til stede hos patienter med VBI . Svimmelhed, der skyldes cervikale arterielle lidelser, har også en langsommere debut sammenlignet med vestibulogene lidelser og viser sig normalt efter langvarig cervikal positionering . Oostendorp rapporterede en latensperiode på ca. 55 sekunder efter indtagelse af en cervikal ekstensions-rotationsstilling for patienter med mistanke om VBI.

Den vertebrale arterietest (VAT) bruges almindeligvis til at screene for VBI før udførelse af high velocity thrust (HVT) og ikke-HVT-teknikker . Når man undersøger patienter med mistanke om BPPV, udføres en ikke-HVT-teknik kaldet Hallpike-Dix-testen . Da slutpositionerne for Hallpike-Dix-testen og VAT er ens, og begge tilstande forårsager svimmelhed, er det nødvendigt at foretage en differentialdiagnose. En modificeret VAT (mVAT) er blevet beskrevet i litteraturen som hjælp i den differentialdiagnostiske proces for svimmelhedspatienter og udføres siddende i forhold til liggende .

VAT og efterfølgende mVAT er fortsat genstand for betydelig debat på grund af den inkonsekvente rapportering af deres validitet som kliniske test for vertebral arteriegennemsigtighed . Formålet med denne artikel var at gennemgå debatten omkring VAT og at foreslå at bruge mVAT som en test for cervikal stillingstolerance i forhold til arteriel gennemtrængelighed ved undersøgelse af svimle patienter.

Vertebralarteriernes anatomiske overvejelser
De vertebrale arterier stiger opad overlegent gennem det tværgående foramen C6-C1, inden de løber horisontalt rundt om atlasbueens bageste bue, hvor de kommer ind i foramen magnum og smelter sammen med hinanden for at danne arteria basilaris . Arteria basilaris giver i sidste ende anledning til Willis-cirklen, der sørger for kortikal perfusion . Vertebralarteriernes blodgennemstrømning kan blive nedsat på grund af et reduceret tværsnitsareal af arterielumenet, når de navigerer gennem og omkring de knoglelignende og blødtvævsstrukturer i den øvre og nedre halshvirvelsøjle . Duan et al. rapporterede, at knoglestrukturen i det craniocervikale kryds og den øvre halshvirvelsøjle er variabel hos mennesker. Ved hjælp af tre-dimensionelle billeder identificerede de fem kurver i den vertebrale arterievej. Disse kurver har uventede variationer i størrelse og form og er yderligere forstærket hos ældre voksne. Hong et al. anvendte computertomografisk angiografisk analyse til at undersøge de anatomiske variationer i det vertebrale arteriesegment i den nedre halshvirvelsøjle. De identificerede atypiske indgange af vertebralarterien fra den tværgående procesus over C6, hvilket tilføjer yderligere kompleksitet til vertebralarteriens rute. En nedsat hjernestamperfusion kan føre til symptomer, der er i overensstemmelse med VBI, især hos personer, hvis kollaterale kredsløbssystem ikke kan kompensere for den reducerede blodforsyning . Der kan også opstå eksterne kompressionskræfter som følge af muskulær stramhed omkring arterierne eller knogleanomalier langs den vertebrale arterievej . Derudover kan åreforkalkning eller tromboemboli direkte hindre arteriel blodgennemstrømning, hvilket fører til VBI .

Vertebral artery testing
Theoretisk set vurderer VAT den kollaterale blodforsyning til hjernen, samtidig med at den vertebrale arteriecirkulation kompromitteres målrettet . Cervikal rygsøjlens aktive bevægelsesomfang udføres normalt før passiv vurdering . Derefter ligger patienten på ryggen, og deres halshvirvelsøjle bringes i passiv ekstension, lateral fleksion og ipsilateral rotation . Klinikeren fastholder hver stilling i 10-30 sekunder, mens han observerer for symptomer, der er forenelige med VBI, og testen gentages på begge sider . Symptomprovokation i enhver af stillingerne betragtes som en positiv test . Organisationer, herunder Australian Physiotherapy Association (APA), Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (MACP) og Society of Orthopaedic Medicine (SOM) har udstedt specifikke protokoller for den cervikale rygsøjle før anvendelse af HVT-teknikker . Disse organisationer er enige om, at hvis VAT’en er positiv, bør der ikke udføres HVT-teknikker på halshvirvelsøjlen, og det betragtes som en kontraindikation . APA-, MACP- og SOM-protokollerne omfatter subjektive spørgsmål, som kan hjælpe med at opdage patienter med større sandsynlighed for VBI, inden VAT anvendes . Når en patient rapporterer, at han/hun undgår nakkens slutpositioner som følge af frygt, kan dette være tegn på større sandsynlighed for VBI .

VAT og mVAT giver klinikeren kliniske målinger af den cervikale stillingstolerance ved sengekanten, inden han/hun udfører manipulation af den cervikale rygsøjle eller Hallpike-Dix-testen. Da hovedets og nakkens slutposition er ens ved Hallpike-Dix-testen og VAT, kan mVAT anvendes til at hjælpe i den differentialdiagnostiske proces. mVAT minimerer vinkelpositionsændringer af det indre øre, og svimmelhed, der tilskrives BPPV, er mindre tilbøjelig til at blive fremkaldt . Som beskrevet af Clendaniel og Landel , udføres mVAT med patienten siddende, mens klinikeren trækker patienten fremad fra hovedet for at skabe nakkeudvidelse. Der er ingen vinkelændringer i hovedet under denne procedure, og derfor sker der kun en minimal forstyrrelse af de lodrette halvcirkulære kanaler. Mens undersøgeren opretholder nakkeudvidelsen, fører han derefter patientens nakke til rotation og ipsilateral lateral fleksion til hver side. Igen sker der vinkelændringer i de lodrette halvcirkulære kanaler, og det er denne minimale vinkelforskydning, der adskiller mVAT fra den traditionelle VAT. Hver af disse tre positioner opretholdes i 10-30 sekunder, mens undersøgeren observerer for symptomer, der er forenelige med VBI.

Validitet af vertebralarterietesten
Ifølge DiFabio er der ikke tilstrækkelig dokumentation i litteraturen til at støtte symptomforværring som en gyldig vurdering til at udelukke VBI. I betragtning af den manglende dokumentation, der støtter de tilgængelige test og foranstaltninger, kan klinikere ikke definitivt udelukke VBI . Cote et al. gennemførte en undersøgelse ved hjælp af Doppler-ultralyd til kvantificering af vaskulær impedans på 42 deltagere i VAT-ekstensions-rotationsstilling. De bestemte de prædiktive værdier for sensitivitet og positivitet af VAT som nul. Mitchell et al., testede denne teori, som er den VAT maksimalt roterede halshvirvelsøjlepositioner, i en undersøgelse af 30 deltagere. De anvendte transkraniel Doppler-sonografi for at identificere en signifikant reduktion i den intrakranielle blodgennemstrømning fra de vertebrale arterier, mens halshvirvelsøjlen blev fastholdt i end range rotation til venstre og senere til højre og sammenlignede det med den neutrale position. Mitchell et al. antyder desuden, at der er fejl i undersøgelsesdesignet i forbindelse med blodgennemstrømningsanalyser, som ikke finder en bemærkelsesværdig reduktion af blodgennemstrømningen i VAT-stillingen. Især er der udført meget lidt forskning for at måle blodgennemstrømningen distalt fra det sted, hvor begrænsningen menes at ske . I en anden undersøgelse påviste Mitchell, at vedvarende rotation i slutområdet er den mest pålidelige og provokerende undersøgelse. Rotation af halshvirvelsøjlen under VAT synes at have den største indvirkning på blodgennemstrømningen. Mann og Refshauge rapporterede, at der i 16 ud af 20 Dopplerundersøgelser blev observeret nedsat blodgennemstrømning i den kontra-laterale vertebrale arterie under cervikal rotation med eller uden extension.

Differentialdiagnose

Ved vurdering af den svimle patient kræver en korrekt beslutningsproces, at klinikeren udfører en effektiv og målrettet patientundersøgelse. Kritiske aspekter af anamnesen omfatter tempo (subjektiv måling af symptomdebut), omstændigheder (aktiviteter, der producerer eller forværrer symptomerne) og de specifikke symptomer eller typen af svimmelhed . Schubert rapporterede, at svimmelhed normalt kategoriseres i en af fire forskellige undertyper: vertigo (ren fornemmelse af rotation eller snurren); svimmelhed (svimmelhed); oscillopsi (forstyrrelser i det visuelle miljø); og ubalance (manglende evne til at opretholde kroppens balance). Derudover bør klinikeren overveje andre årsager til svimmelhed som f.eks. hovedskader, ortostatisk hypotension, bakterie- og virusinfektioner, psykologiske problemer, farmakologiske bidrag, cervikogene og vestibulære lidelser, neurologiske sygdomme og VBI . Når anamnesen er komplet, kan klinikeren gå videre med hypoteseformulering og valg af passende test og foranstaltninger.

Da VBI er på klinikerens hypotetiske liste over mulige årsager til svimmelhed, udføres mVAT som en del af en screeningsundersøgelse. Et punkt af vedvarende uenighed i litteraturen er, som tidligere nævnt, validiteten af VAT . Under VAT glider den vertebrale arterie på den modsatte side fremad og nedad, hvilket medfører, at den forsnævres på grund af knogleagtige og faste omgivende strukturer, og forebyggelse af VBI-symptomer er afhængig af en tilstrækkelig kollateral vaskulær forsyning .

Risikoen for en bivirkning som følge af VBI efter HVT-teknik på halshvirvelsøjlen er lille og forekommer hos 1:20.000 personer . Så vidt forfatteren ved, er der ikke rapporteret om bivirkninger som følge af VBI efter ikke-HVT Hallpike-Dix-test. Den aktuelle kontrovers om VAT er dens tvivlsomme validitet til vurdering af VBI . Ifølge Vidal omfatter de primære faktorer, der driver VAT-kontroversen som en gyldig test i forbindelse med halscirkulationens gennemtrængelighed, anatomiske variationer i den vertebrobasilære arterievej, ortopædiske og biomekaniske overvejelser vedrørende halshvirvelsøjlen, hensyntagen til den tidligere sygehistorie, redundans i den cerebrale blodforsyning og variationer i de kliniske indgreb. Vejledningen om fysioterapeuters praksis opfordrer fysioterapeuterne til at undersøge patienterne ved hjælp af valide og pålidelige test. Da fysioterapi erhvervet er ved at få national status som direkte adgang i mange stater, bliver gyldige og pålidelige test vigtigere i beslutningsprocessen . Desværre findes der ikke en gyldig eller pålidelig test til undersøgelse af potentielle VBI i forbindelse med beslutningsprocessen . Vejledningen om fysioterapeuters praksis opfordrer fysioterapeuter til at anvende tilgængelige test og foranstaltninger, der mangler validitet og pålidelighed, hvis der ikke findes et alternativ. Som følge heraf anvendes VAT af mange fysioterapeuter til at screene for VBI .

En systematisk gennemgang af Hutting et al., fastslog, at det ikke var muligt at drage sikre konklusioner om den diagnostiske nøjagtighed af VAT. Ved hjælp af QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) rapporterede forfatterne, at “af de 1677 potentielle citater blev kun 4 undersøgelser inkluderet, alle af tvivlsom kvalitet”.

Ud over fraværet af undersøgelser af høj kvalitet er et andet lag af kompleksitet de variable VAT- og mVAT-resultater, der rapporteres af klinikere, herunder falsk negative, ægte positive og falsk positive.

Terenzi rapporterede et tilfælde af en 28-årig kvinde, der klagede over symptomer, der var i overensstemmelse med VBI. VAT var negativ, men transkraniel Doppler og magnetisk resonansangiografi (MRA) afslørede unormal vaskulær passage, således en falsk negativ VAT på grund af kollateral kompensation for den vertebrale arterielle stenose.

Sådan rapporterede Rivet et al. et tilfælde af en 20-årig mandlig patient med nakkesmerter og frontal hovedpine. Retningslinjerne for præmanipulativ testning blev udført i overensstemmelse med APA’s anbefalinger, og VAT var negativ. Efterfølgende blev der udført en kombination af mobilisering og HVT-teknikker. Efter behandlingen indvilligede patienten i at deltage i en undersøgelse, hvor der blev anvendt diagnostisk ultralyd. Overraskende nok afslørede resultaterne en fuldstændig arteriel refleksion, der forårsagede okklusion i venstre vertebralarterie. Forfatterne tilskrev fraværet af en positiv VAT til tilstrækkelig kollateral cirkulation.

Asavasopon et al., rapporterede et tilfælde af en 63-årig kvinde, hvis symptomer var i overensstemmelse med VBI. Momsundersøgelsen var positiv, og patienten blev henvist til en læge med henblik på yderligere diagnostiske undersøgelser. Ultralydsundersøgelsen og MRA viste stenose i venstre halspulsåren, og patienten gennemgik en endarterektomi. Denne caserapport viste et sandt positivt fund og en passende patientbehandling, der reducerede patientens risiko for mulige bivirkninger, hvis der var blevet udført cervikal manipulation.

Johnson et al., rapporterede et tilfælde af en 24-årig kvinde med en positiv mVAT, som blev henvist til yderligere diagnostisk billeddiagnostik. Ultralydsdoppler-duplextest viste normal bilateral anterograd blodgennemstrømning i både vertebral- og carotisarterier. Patienten blev henvist tilbage til fysioterapi af lægen med en udelukkelsesdiagnose vedrørende mistanke om VBI. Ved den efterfølgende fysiske undersøgelse blev der konstateret en stramhed i den øvre halsmuskulatur, herunder den øvre trapezius, levator scapulae, sternocleidomastoideus og den forreste scalene-muskel. Fysioterapeuten greb ind ved hjælp af manuel terapi for at genoprette den normale længde af musklerne i halshvirvelsøjlen. Der blev udført mVAT umiddelbart efter den manuelle terapi-intervention, og den var negativ og forblev løst under opfølgningssessioner, der blev gennemført over flere måneder. Forfatterne teoretiserede, at symptomerne skyldtes arteriel mekanisk deformation på grund af stramhed i de cervikale muskler og ikke ægte VBI.

Konklusion

VAT er ikke blevet konsekvent valideret som en klinisk test for VBI. Ikke desto mindre anvender mange klinikere VAT’en i mangel af en alternativ test. Når klinikere har mistanke om VBI under den subjektive undersøgelse, bør de henvise patienten til yderligere medicinsk diagnostisk testning. Da der på nuværende tidspunkt ikke findes en gyldig og pålidelig fysioterapeutisk screeningstest for VBI, anbefaler forfatterne at anvende VAT til at vurdere den cervikale stillingstolerance. Når denne test er positiv, bør patienten henvises til yderligere diagnostiske undersøgelser for at udelukke VBI. I forbindelse med håndtering af svimmelhedspatienter har VBI og vestibulære lidelser svimmelhed som et fælles symptom. Som tidligere nævnt giver mVAT klinikeren en objektiv vurdering af den cervikale stillingstolerance med minimal forstyrrelse af det vestibulære system. Hallpike-Dix-testen kræver ikke nogen rotation af den cervikale rygsøjle i enderne; omvendt lægger mVAT en større kompressionskraft på de cervikale arterielle strukturer. En negativ mVAT ledsaget af en positiv Hallpike-Dix-test tyder på vestibulogen svimmelhed, og klinikeren kan foretage den rette intervention. Det er forfatternes opfattelse, at både VAT og mVAT i det mindste giver klinikeren kliniske målinger af den cervikale stillingstolerance på sengekanten, inden han udfører manipulation af den cervikale rygsøjle eller Hallpike-Dix-testen. I tilfælde af en positiv VAT eller mVAT kan klinikeren ikke med nogen grad af sikkerhed rapportere om integriteten af den vertebrale arteriegennemsigtighed. I dette tilfælde bør klinikeren gå forsigtigt frem, og yderligere fysioterapeutisk behandling bør ikke udføres uden yderligere medicinsk vurdering.

Liste over forkortelser

VAT: Vertebral artery test
mVAT: Modificeret vertebral artery test
BPPV: Benign paroxysmal positional vertigo
VBI: Vertebrobasilær insufficiens
HVT: High velocity thrust
APA: Australian Physiotherapy Association
MACP: Manipulation Association of Chartered Physiotherapists
SOM: Society of Orthopaedic Medicine
MRA: Magnetic resonance angiography
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Autors bidrag

Autors bidrag AA EGJ TKC
Forskningskoncept og -design
Indsamling og/eller samling af data
Dataanalyse og fortolkning —- —-
Skrivning af artiklen
Kritisk revision af artiklen
Endelig godkendelse af artikel
Statistisk analyse

Anerkendelse

Forfatterne udtrykker deres taknemmelighed over for Loma Linda University og Saudi Arabian Cultural Mission for støtte til dette manuskript, som blev udført som en del af et ph.d.-mentorat for den primære forfatter.

Publikationshistorik

Redaktør: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA.
Received:
Received:
Received: Gordon John Alderink, Grand Valley State University, USA: 28-mar-2014 Endelig revideret: 20-maj-2014
Accepteret: 21-maj-2014 Offentliggjort: 05-juni-2014

  1. Baloh RW. Vertigo. Lancet. 1998; 352:1841-6. | Artikel | PubMed
  2. Kroenke K og Mangelsdorff AD. Almindelige symptomer i ambulant behandling: forekomst, evaluering, terapi og resultat. Am J Med. 1989; 86:262-6. | Artikel | PubMed
  3. Koziol-McLain J, Lowenstein SR og Fuller B. Orthostatic vital signs in emergency department patients. Ann Emerg Med. 1991; 20:606-10. | Artikel | PubMed
  4. Furman JM og Cass SP. Balanceforstyrrelser: en tilgang baseret på casestudier. FA Davis Philadelphia, PA; 1996:iii.
  5. Koch HK og Smith MC.Office-based ambulatory care for patients 75 years old and over: National Ambulatory Medical Care Survey, 1980 og 1981. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Center for Health Statistics; 1985.
  6. Neurology Section of the American Physical Therapy Association. 2014. | Hjemmeside
  7. Tusa RJ. Anamnese og klinisk undersøgelse. I: Herdman SJ, ed Vestibulær rehabilitering. 3rd ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 108-124.
  8. Mitchell JA. Ændringer i vertebral arterie blodgennemstrømning efter normal rotation af den cervikale rygsøjle. J Manipulative Physiol Ther. 2003; 26:347-51. | Artikel | PubMed
  9. Barker S, Kesson M, Ashmore J, Turner G, Conway J og Stevens D. Professional issue. Retningslinjer for præmanipulativ testning af den cervikale rygsøjle. Man Ther. 2000; 5:37-40. | Artikel | PubMed
  10. Grad A og Baloh RW. Svimmelhed af vaskulær oprindelse. Kliniske og elektronystagmografiske træk i 84 tilfælde. Arch Neurol. 1989; 46:281-4. | Artikel | PubMed
  11. Richter RR og Reinking MF. Evidens i praksis. Hvordan påvirker evidens om den diagnostiske nøjagtighed af vertebralarterietesten undervisningen i testen i et professionelt fysioterapeutuddannelsesprogram? Phys Ther. 2005; 85:589-99. | Artikel | PubMed
  12. Schubert MC. Vestibulære lidelser. I: O’Sullivan SB, Schmitz TJ, eds. In: Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment: Assessment and Treatment. 5th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 999-1029.
  13. Clendaniel RA, Landel R. Cervikal vertigo. I Herdman SJ, ed. I: Vestibular Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis; 2007: 467-484.
  14. Magee DJ. Orthopaedic Physical Assessment. Elsevier Health Sciences. 2008.
  15. Vidal PG. Vertebralarterietest som en klinisk screening for vertebro-basilær insufficiens: Er der nogen diagnostisk værdi? Orthop Phys Ther Pract. 2004; 16:7-12.
  16. Di Fabio RP. Manipulation af den cervikale rygsøjle: risici og fordele. Phys Ther. 1999; 79:50-65. | Artikel | PubMed
  17. Thiel H, Wallace K, Donat J og Yong-Hing K. Effekt af forskellige hoved- og nakkestillinger på blodgennemstrømningen i vertebralarterierne. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1994; 9:105-10. | Artikel | PubMed
  18. Furman JM og Whitney SL. Centrale årsager til svimmelhed. Phys Ther. 2000; 80:179-87. | Artikel | PubMed
  19. Kikuchi S, Kaga K, Yamasoba T, O’Uchi T og Tokumaru A. Apogeotrofisk type af retningsændrende positionsnystagmus relateret til langsom vertebrobasilær blodgennemstrømning. Acta Otolaryngol Suppl. 1995; 520 Pt 2:350-3. | Artikel | PubMed
  20. Kazmierczak H, Mackiewicz-Nartowicz H og Wrobel B. . Otolaryngol Pol. 1994; 48:478-82. | PubMed
  21. Cherry JR. Medico-Legal Practitioner Series. In: Scott W, ed Ear, Nose & Throat Surgery. edn. New York, NY: Routledge; 1997:204-205.
  22. Huijbregts P og Vidal P. Svimmelhed i ortopædisk fysioterapeutisk praksis: Klassifikation og patofysiologi. J Man Manip Ther. 2004; 12:199-214. | Pdf
  23. Oostendorp R. Functionele Vertebrobasilaire Insufficientie . Afhandling. Nijmegen, Nederlandene: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1988.
  24. Childs JD, Flynn TW, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM, Wainner RS og Greenman PE. Screening for vertebrobasilær insufficiens hos patienter med nakkesmerter: manuel terapeutisk beslutningstagning i tilfælde af usikkerhed. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35:300-6. | Artikel | PubMed
  25. Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K, Rivett DA og Refshauge K. Pre-manipulative testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther. 2004; 9:95-108. | Artikel | PubMed
  26. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S, Morrow MJ og Gronseth GS. Praksisparameter: Terapier til behandling af benign paroxysmal positionel vertigo (en evidensbaseret gennemgang): rapport fra underudvalget for kvalitetsstandarder under American Academy of Neurology. Neurology. 2008; 70:2067-74. | Artikel | PubMed
  27. Arnold C, Bourassa R, Langer T og Stoneham G. Dopplerundersøgelser, der evaluerer effekten af en screeningsprotokol for fysioterapi på blodgennemstrømningen i vertebralarterierne. Man Ther. 2004; 9:13-21. | Artikel | PubMed
  28. Duan S, Lv S, Ye F og Lin Q. Imaging anatomy and variation of vertebral artery and bone structure at craniocervical junction. Eur Spine J. 2009; 18:1102-8. | Artikel | PubMed Resumé | PubMed Fuld tekst
  29. Hong JT, Park DK, Lee MJ, Kim SW og An HS. Anatomiske variationer af vertebralarteriesegmentet i den nedre halshvirvelsøjle: analyse ved hjælp af tredimensionel computertomografi-angiografi. Spine (Phila Pa 1976). 2008; 33:2422-6. | Artikel | PubMed
  30. Haldeman S, Kohlbeck FJ og McGregor M. Uforudsigelighed af cerebrovaskulær iskæmi i forbindelse med manipulationsterapi af den cervikale rygsøjle: en gennemgang af fireogtres tilfælde efter manipulation af den cervikale rygsøjle. Spine (Phila Pa 1976). 2002; 27:49-55. | Artikel | PubMed
  31. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM og Barnwell SL. Roterende vertebralarterie-okklusion: en mekanisme for vertebrobasilær insufficiens. Neurokirurgi. 1997; 41:427-32. | Artikel | PubMed
  32. Thiel HW. Bruttomorfologi og pathoanatomi af de vertebrale arterier. J Manipulative Physiol Ther. 1991; 14:133-41. | PubMed
  33. Greenman PE. Principles of Manual Medicine, 2nd edn: Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1996.
  34. Johnson EG, Houle S, Perez A, San Lucas S og Papa D. Relationship between the Duplex Doppler Ultrasound and a Questionnaire Screening for Positional Tolerance of the Cervical Spine in Subjects with Suspected Vascular Pathology: A Case Series Pilot Study. J Man Manip Ther. 2007; 15:225-30. | Artikel | PubMed Resumé | PubMed Fuld tekst
  35. Giles LG. Validiteten af extension-rotationstesten som en klinisk screeningsprocedure før manipulation af nakken: en sekundær analyse. J Manipulative Physiol Ther. 1997; 20:65. | PubMed
  36. Mitchell J. Vertebral Artery Blood flow Velocity Changes Associated with Cervical Spine rotation: En metaanalyse af beviserne med konsekvenser for professionel praksis. J Man Manip Ther. 2009; 17:46-57. | Artikel | PubMed Abstract | PubMed Full Text
  37. Mann T og Refshauge KM. Årsager til komplikationer ved manipulation af den cervikale rygsøjle. Aust J Physiother. 2001; 47:255-66. | Pdf | PubMed
  38. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL og Furman JM. Cervikogen svimmelhed: en gennemgang af diagnose og behandling. J Orthop Sports Phys Ther. 2000; 30:755-66. | Artikel | PubMed
  39. Oosterveld WJ, Kortschot HW, Kingma GG, de Jong HA og Saatci MR. Elektronystagmografiske fund efter cervikale whiplash-skader. Acta Otolaryngol. 1991; 111:201-5. | Artikel | PubMed
  40. Tjell C og Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol. 1998; 19:76-81. | PubMed
  41. Treleaven J, Jull G og Lowchoy N. Standing balance in persistent whiplash: en sammenligning mellem personer med og uden svimmelhed. J Rehabil Med. 2005; 37:224-9. | Artikel | PubMed
  42. Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM, Melander A og Moritz U. Postural og symptomatisk forbedring efter fysioterapi hos patienter med svimmelhed af mistænkt cervikal oprindelse. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77:874-82. | Artikel | PubMed
  43. Licht PB, Christensen HW og Hoilund-Carlsen PF. Vertebralarterievolumenstrømning hos mennesker. J Manipulative Physiol Ther. 1999; 22:363-7. | Artikel | PubMed
  44. O’Sullivan S. Stroke. I O’Sullivan S, Schmidt T, eds. In: Neurologisk rehabilitering. 5th edn. Philadelphia, PA: FA Davis; 2007: 709.
  45. Rivett D, Thomas L og Bolton P. Pre-manipulative testing: where do we go from here? New Zeland J Physiother. 2005; 33:78. | Pdf
  46. Haldeman S, Carey P, Townsend M og Papadopoulos C. Arterielle dissektioner efter cervikal manipulation: den kiropraktiske erfaring. CMAJ. 2001; 165:905-6. | Artikel | PubMed Resumé | PubMed Full Text
  47. Haldeman S, Kohlbeck FJ og McGregor M. Risk factors and precipitating neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine (Phila Pa 1976). 1999; 24:785-94. | Artikel | PubMed
  48. Haldeman S, Kohlbeck FJ og McGregor M. Stroke, cerebral arteriedissektion og behandling med manipulation af den cervikale rygsøjle. J Neurol. 2002; 249:1098-104. | Artikel | PubMed
  49. Rivett DA, Milburn PD og Chapple C. Negativ præmanipulativ vertebralarterietest på trods af fuldstændig okklusion: en sagsserie af falsk negativitet. Man Ther. 1998; 2:102-107.
  50. Gross AR, Kay TM, Kennedy C, Gasner D, Hurley L, Yardley K, Hendry L og McLaughlin L. Clinical practice guideline on the use of manipulation or mobilization in the treatment of adults with mechanical neck disorders (kliniske retningslinjer for brug af manipulation eller mobilisering ved behandling af voksne med mekaniske nakkelidelser). Man Ther. 2002; 7:193-205. | Artikel | PubMed
  51. Guide to Physical Therapist Practice. Anden udgave. American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2001; 81:9-746. | PubMed
  52. Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G og Scholten-Peeters GG. Diagnostisk nøjagtighed af præmanipulative test for vertebrobasilær insufficiens: en systematisk gennemgang. Man Ther. 2013; 18:177-82. | Artikel | PubMed
  53. Terenzi T. Transkraniel sonografi og vertebrobasilær insufficiens. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25:180-3. | Artikel | PubMed
  54. Asavasopon S, Jankoski J og Godges JJ. Klinisk diagnosticering af vertebrobasilær insufficiens: beboerens case-problem. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35:645-50. | Artikel | PubMed
  55. Johnson EG, Landel R, Kusunose RS og Appel TD. Positivt patientresultat efter manuel behandling af den cervikale rygsøjle på trods af en positiv vertebralarterietest. Man Ther. 2008; 13:367-71. | Artikel | PubMed