Hvad er balance- og vestibulær rehabiliteringsterapi?

Dette dokument diskuterer aktuelle ideer om fysioterapi for svimmelhed og ubalance, også kaldet vestibulær rehabilitering, eller mere generelt balance rehabilitering. Selv om der foreligger en del data om effektiviteten af vestibulær rehabilitering (f.eks. Cowand et al., 1998), er der stadig meget, der mangler at blive gjort. Denne gennemgang er derfor baseret på 15 års klinisk erfaring hos forfatteren, der er specialist i diagnosticering og behandling af svimmelhed, og er derfor baseret på hans mening. Hovedbudskabet er, at terapi ofte kan betale sig, men at valget af den bedste type afhænger både af diagnosen og af sundhedssituationen. Denne side er primært tænkt som et opslagsværk for patienter, der er blevet henvist til terapi.

Hvad er indikationerne for terapi?

Der er tre klare indikationer for henvisninger til vestibulær rehabilitering:

  • Specifikke interventioner for benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV)
    • Epley- og Semont-manøvrerne
    • Brandt-Daroff-øvelserne
    • Log roll-øvelser (for BPPV med lateral kanal)
  • Generelle interventioner for vestibulært tab
    • Unilateralt tab, f.eks. ved vestibulær neuritis eller akustikusneurinom
    • Bilateralt tab, såsom ved gentamicin-toksicitet og beslægtede tilstande
  • Empirisk behandling i almindelige situationer, hvor diagnosen er uklar
    • Posttraumatisk vertigo
    • Multifaktoriel ubalance hos ældre

Individer, der sandsynligvis ikke vil have gavn af vestibulær behandling, omfatter:

  • Personer uden et vestibulært problem, f.eks.
    • lavt blodtryk
    • medicinreaktioner (bortset fra ototoksicitet)
    • angst, malingerere, depression (selv om T’ai Chi kan være nyttigt ved angst)
    • migræne-associeret svimmelhed (selv om det er blevet rapporteret, at det ikke desto mindre er nyttigt)
    • transiente iskæmiske anfald (TIA)
  • Personer med svingende vestibulære problemer
    • Menières sygdom
    • perilymphatisk fistel

Der er nogle tilstande, hvor det ikke er helt klart, om rehabilitering er nyttigt, men det virker i skrivende stund sandsynligt, at det ikke er det.

  • Mal debarquement (MDD)
  • cerebellare degenerationer
  • idiopatisk bevægelsesintolerance

Hvordan kan man måle succesen af genoptræning?

Måling af succes er vanskeligere, end det lyder. Der er flere fejlslutninger:

  • Tinktur af tid: De fleste lidelser har en tendens til at blive bedre af sig selv, så en mulig fejlslutning er at tilskrive forbedring til fysioterapi uden at kontrollere for tidens gang.
  • Hvad er vigtigt? De fleste mennesker begrænser deres aktiviteter efter deres samlede risiko. Efterhånden som de føler sig mere stabile, bevæger de sig mere rundt. Måling af fald eller snublen er relateret til aktivitet og objektiv risiko. Da folk ønsker at øge deres aktivitet, kan de holde deres antal fald konstant, efterhånden som de forbedrer sig.
  • Hvad er balance? Der findes på nuværende tidspunkt ingen metode til at måle “balance”. Der findes mange metoder til at måle ting, der er forbundet med balance.
  • Hvordan adskiller man psykologiske aspekter (dvs. frygt for at falde) fra objektive aspekter (dvs. risiko for at falde)?

De mest valide målinger lige nu er sandsynligvis subjektive målinger (spørgeskemaer). Som eksempler kan nævnes svimmelhedshandicap-inventariet (DHI) og den aktivitetsspecifikke tillidsskala (ABC). Ikke desto mindre er disse målinger stærkt handicappet af deres iboende variabilitet og tendensen til, at folk skalerer deres svar efter, hvad de tror, de burde gøre, snarere end den faktiske præstation.

Andre målinger af “balance” omfatter posturografi, roterende stolstest, ENG-test; og mobilitetsorienterede skalaer, såsom den tidsbestemte “stå op og gå”-test og Berg-balanceskalaen.

En Medline-søgning udført i februar 2008 fandt adskillige kliniske rapporter, der støtter brugen af vestibulær rehabiliteringsbehandling. En nyere og meget grundig gennemgang (Hillier, 2007) af 21 kliniske forsøg viste, at vestibulær rehabilitering resulterede i en betydelig forbedring hos patienter med unilateral perifer vestibulær dysfunktion. Undtagelsen fra dette resultat var hos patienter med BPPV, som havde mere gavn af specifikke interventioner (beskrevet nedenfor) end af generel vestibulær rehabiliteringsbehandling.

Flere individuelle kliniske forsøg viste også, at patienter havde gavn af vestibulær rehabilitering, herunder både genetiske og individualiserede interventioner. Patienterne viste forbedringer både på spørgeskemaer for forsøgspersoner og på kliniske vestibulære test (Enticott, 2008; Badaracco, 2007; Venosa, 2007; Meli, 2006; Nishino, 2005, Macias, 2005, Bittar, 2005, Badke, 2005; Yardley, 2004; Hansson, 2004; Dannenbaum, 2004; Cohen, 2004; Topuz, 2004; Bittar, 2002; Murray, 2001). Patienter, der oplever angst eller depression sammen med de vestibulære symptomer, kan opleve en forbedring af deres følelsesmæssige tilstand med vestibulær rehabilitering (Meli, 2007).

Mange patienter, især ældre patienter, har yderligere medicinske problemer, der bidrager til de vestibulære symptomer. Behandling af disse andre problemer påvirker deres respons på rehabiliteringsbehandling betydeligt (Moreira, 2007).

Børn med perifere vestibulære lidelser har sandsynligvis gavn af rehabilitering (Medeiros, 2005), selv om kliniske forsøg med børn er sjældne.

Specifikke interventioner

I skrivende stund er det kun BPPV, der har specifikke rehabiliteringsinterventioner. Dette materiale er et abstrakt fra vores BPPV-side.

Hvordan behandles BPPV?

  • Kontorbehandling
  • Hjembehandling (Brandt-Daroff-øvelser)

Kontorbehandling af BPPV: Epley- og Semont-manøvrerne

Der er to behandlinger af BPPV, som normalt udføres på lægens kontor. Begge behandlinger er meget effektive, med en helbredelsesprocent på ca. 80 % ifølge en undersøgelse af Herdman m.fl. (1993). Hvis din læge ikke er bekendt med disse behandlinger, kan du finde en liste over kyndige læger hos Vestibular Disorders Association (VEDA).

Manøvrerne, der er opkaldt efter deres opfindere, har begge til formål at flytte snavs eller “øreklodser” ud af den følsomme del af øret (den bageste øregang) til et mindre følsomt sted. Hver manøvre tager ca. 15 minutter at gennemføre. Semont-manøvren (også kaldet den befriende manøvre) indebærer en procedure, hvor patienten hurtigt flyttes fra at ligge på den ene side til at ligge på den anden side. Det er en hurtig manøvre, som i øjeblikket ikke er foretrukket i USA.

Epley-manøvren kaldes også partikelrepositionering, kanalitrepositioneringsprocedure og den modificerede befrielsesmanøvre. Den indebærer en sekventiel bevægelse af hovedet i fire positioner, hvor man forbliver i hver position i ca. 30 sekunder. Tilbagefaldsraten for BPPV efter disse manøvrer er ca. 30 % efter et år, og i nogle tilfælde kan det være nødvendigt med en ny behandling. Mens nogle forfattere anbefaler brug af vibrationer i Epley-manøvren, har vi ikke fundet dette nyttigt i en undersøgelse af vores patienter.

Efter en af disse manøvrer skal du være forberedt på at følge nedenstående instruktioner, som har til formål at reducere risikoen for, at der kan falde rester tilbage i den følsomme bageste del af øret.

Instruktioner til patienter efter kontorbehandling (Epley- eller Semont-manøvrer)

1. Vent i 10 minutter efter at manøvren er udført, før du går hjem. Dette er for at undgå “quick spins”, eller korte udbrud af svimmelhed, når skrotet repositionerer sig selv umiddelbart efter manøvren. Kør ikke selv hjem.

2. Sov halvt tilbagelænet de næste to nætter. Det betyder, at du skal sove med hovedet halvvejs mellem at være fladt og oprejst (en 45-graders vinkel). Dette gøres lettest ved at bruge en hvilestol eller ved at bruge puder arrangeret på en sofa. Om dagen skal du forsøge at holde hovedet lodret. Du må ikke gå til frisør eller tandlæge eller dyrke motion, der kræver bevægelse af hovedet. Når mænd barberer sig under hagen, skal de bøje kroppen fremad for at holde hovedet lodret. Hvis det er nødvendigt med øjendråber, skal man forsøge at sætte dem ind uden at vippe hovedet bagover. Shampoo kun under bruseren.

3. I mindst en uge skal du undgå at provokere hovedpositioner, der kan fremkalde BPPV igen:

  • Brug to puder, når du sover
  • Undgå at sove på den “dårlige” side
  • Drej ikke hovedet langt op eller langt ned

Sørg for at undgå hovedudstrakt stilling, hvor du ligger på ryggen, især med hovedet vendt mod den berørte side. Det betyder, at du skal være forsigtig i skønhedssalonen, hos tandlægen og under en mindre operation. Prøv at holde dig så oprejst som muligt. Øvelser for lænderygsmerter bør stoppes i en uge. Der bør ikke laves nogen mavebøjninger i mindst en uge og ingen “crawl”-svømning. (Brystsvømning er i orden.) Undgå også langt fremadrettede stillinger med hovedet, som f.eks. kan forekomme ved visse øvelser (f.eks. ved at røre tæerne). Begynd ikke at lave Brandt-Daroff-øvelserne straks eller to dage efter Epley- eller Semont-manøvren, medmindre din læge udtrykkeligt har givet dig andre instrukser.

4. En uge efter behandlingen skal du sætte dig selv i den stilling, der normalt gør dig svimmel. Placer dig forsigtigt og under forhold, hvor du ikke kan falde eller skade dig selv. Lad din læge vide, hvordan det gik.

Massoud og Ireland (1996) erklærede, at det ikke var nødvendigt med instruktioner efter behandlingen. Selv om vi respekterer disse forfattere, mener vi i skrivende stund (2002) stadig, at det er bedst at følge den procedure, som Epley anbefaler.

Hvad sker der, hvis man har bilateral BPPV?

Der er en vis bekymring i denne situation for, at behandling af den ene side efterfulgt af behandling af den anden kan “fortryde” de positive virkninger af den første behandling. Derfor er en almindelig fremgangsmåde at behandle den ene side og gå videre til den anden side en uge senere. Ikke desto mindre behandler nogle læger begge sider i den samme session med gode resultater. I begge tilfælde er der normalt behov for et opfølgende besøg ca. en uge efter det første forsøg.

Hvad sker der, hvis manøvrerne ikke virker?

Disse manøvrer er effektive hos ca. 80 % af patienterne med BPPV (Herdman et al, 1993). Hvis du er blandt de andre 20 %, vil din læge måske ønske, at du fortsætter med Brandt-Daroff-øvelserne, som beskrevet nedenfor. Hvis en manøvre virker, men symptomerne vender tilbage, eller hvis responsen kun er delvis (ca. 40 % af gangene ifølge Smouha, 1997), kan det anbefales at foretage endnu et forsøg med manøvren. Når alle manøvrer er blevet forsøgt, og symptomerne stadig er uudholdelige, kan der tilbydes kirurgisk behandling (tilstopning af den bageste kanal).

BPPV vender ofte tilbage. Omkring 33% af patienterne har et tilbagefald i det første år efter behandlingen, og efter fem år har omkring halvdelen af alle patienter et tilbagefald (Hain et al, 2000; Nunez et al; 2000). Hvis BPPV vender tilbage i vores praksis, plejer vi at genoptræne med en af ovenstående manøvrer og følger derefter op med et sæt Brandt-Daroff-øvelser én gang om dagen.

Hos nogle personer kan den positionelle vertigo elimineres, men ubalancen fortsætter. Hos disse personer kan det være rimeligt at gennemføre et forløb med generisk vestibulær rehabilitering, da de måske stadig skal tilpasse sig en ændret utrikulær masse eller en komponent af vedvarende vertigo forårsaget af cupulolithiasis. Fujino et al (1994) rapporterede, at konventionel rehabilitering har en vis effektivitet, selv uden specifikke manøvrer.

Hjemmebehandling af BPPV: Brandt-Daroff-øvelser

Brandt-Daroff-øvelserne er en metode til behandling af BPPV, der normalt anvendes, når kontorbehandlingen slår fejl. De lykkes i 95 % af tilfældene, men er mere besværlige end kontorbehandlingerne. Disse øvelser udføres i tre sæt om dagen i to uger. I hvert sæt udfører man manøvren som vist fem gange.

1 gentagelse = manøvre udført til hver side på skift (tager 2 minutter)

Foreslået tidsplan for Brandt-Daroff-øvelser:

Morgen

  • Øvelse: 5 gentagelser
  • Duré: 10 minutter

Middag

  • Øvelse: 5 gentagelser
  • Duration: 10 minutter

Aften

  • Øvelse: 5 gentagelser
  • Duration: 10 minutter

Aften

  • Duration: 5 gentagelser
  • 10 minutter

Start siddende oprejst. Gå derefter over i sidelæns stilling, med hovedet vinklet opad ca. halvvejs. En nem måde at huske dette på er at forestille sig en person, der står ca. 1,5 meter foran dig, og bare bliv ved med at kigge på hovedet hele tiden. Bliv i sidelæns stilling i 30 sekunder, eller indtil svimmelheden aftager; hvis dette varer længere, skal du gå tilbage til siddestillingen. Bliv der i 30 sekunder, og gå derefter til den modsatte side og følg samme rutine.

Disse øvelser bør udføres i to uger, tre gange om dagen, eller i tre uger, to gange om dagen. Dette giver i alt 52 sæt i alt. Hos de fleste personer opnås fuldstændig lindring af symptomerne efter 30 sæt eller ca. 10 dage. Hos ca. 30 % af patienterne vil BPPV vende tilbage inden for et år. Hvis BPPV vender tilbage, kan du med fordel tilføje en 10-minutters øvelse til din daglige rutine (Amin et al., 1999). Brandt-Daroff-øvelserne samt Semont- og Epley-manøvrerne sammenlignes i en artikel af Brandt (1994), der er anført i referenceafsnittet.

Cawthorne Cooksey-øvelser

En af de første generelle interventioner for vestibulære problemer var Cawthorne-Cooksey-øvelserne, som er beskrevet nedenfor. Disse er en en-sides uddeling af aktiviteter, der går fra simple hovedbevægelser til komplekse aktiviteter som f.eks. at kaste en bold. Den store fordel ved Cawthorne-Cooksey-øvelserne er, at de er meget billige og ofte effektive. Når de kombineres med en præcis diagnose og brug af BPPV-manøvrer i stedet for disse øvelser, hvis det er hensigtsmæssigt, kan denne fremgangsmåde være meget effektiv. Vi kan også godt lide tanken om at få patienten til at se en fysioterapeut lejlighedsvis for at fungere som “coach”, da ikke alle personer er i stand til at bevæge sig gennem øvelserne uden hjælp.

Disse øvelser er tilpasset fra Dix og Hood, 1984 og Herdman, 1994; 2000.

  1. I sengen eller siddende
    1. Øjenbevægelser – først langsomt, så hurtigt
      1. op og ned
      2. fra side til side
      3. fokus på finger, der bevæger sig fra 3 fod til 1 fod væk fra ansigtet
    2. Hovedbevægelser først langsomt, så hurtigt, senere med lukkede øjne
      1. bøjning fremad og bagud
      2. drejning fra side til side
    3. Siddende
      1. Øjenbevægelser og hovedbevægelser som ovenfor
      2. Skuldertræk og cirklende
      3. Bøjning fremad og opsamling af genstande fra jorden
  2. Stående
    1. Øje, hoved- og skulderbevægelser som før
    2. Overgang fra siddende til stående stilling med åbne og lukkede øjne
    3. Kaster en lille bold fra hånd til hånd (over øjenhøjde)
    4. Kaster en bold fra hånd til hånd under knæet
    5. Vandring fra siddende til stående stilling og vendes rundt i mellem
  3. Bevægelse (i klassen)
    1. Kreds omkring midterste person, der skal kaste en stor bold og til hvem den skal returneres
    2. Gå på tværs af rummet med åbne og derefter lukkede øjne
    3. Gå op og ned ad skråninger med åbne og derefter lukkede øjne
    4. Gå op og ned ad trapper med åbne og derefter lukkede øjne
    5. Alle spil, der involverer bøjning og udstrækning og sigte, såsom bowling og basketball

Der kræves flid og udholdenhed, men jo tidligere og mere regelmæssigt træningsregimet udføres, desto tidligere og mere regelmæssigt, jo hurtigere og mere komplet vil man vende tilbage til normal aktivitet. Ideelt set bør disse aktiviteter udføres sammen med en superviseret gruppe. Individuelle patienter bør ledsages af en ven eller slægtning, som også lærer øvelserne.

Individualiseret fysioterapi

I 1990’erne begyndte man under ledelse af flere akademiske fysioterapeuter at gøre sig til fortaler for øvelser, der er tilpasset individuelle problemer (f.eks. Horak et al, 1992). Terapeuterne foretog en evaluering (fysisk undersøgelse), som gjorde det muligt for dem at tilpasse deres behandlingsprogram. For BPPV kan det f.eks. i de fleste tilfælde synes irrationelt at behandle med andet end specifikke interventioner som Epley-manøvren (selv om generelle øvelser også synes at hjælpe – Fujino et al, 1994). Dette var en vigtig udvikling, da terapeuter før dette tidspunkt ofte behandlede alle svimmelhedspatienter med den samme protokol (f.eks. Cawthorne-Cooksey). Den store fordel er større effektivitet. Pålidelige kontrollerede undersøgelser, der viser, at noget finere end at adskille BPPV-patienterne til særlig behandling er væsentligt bedre end f.eks. Cawthorne-Cooksey-øvelserne (se ovenfor), er i øjeblikket svære at finde, selv om der har været nogle forsøg (Smith-Wheelock et al., 1991). Der er også dokumentation for en betydelig positiv effekt af rehabilitering ved kroniske neurologiske lidelser (Solari et al, 1999), hvilket tyder på, at den generelle idé er værd at have.

Ulempen ved individualiseret fysioterapi er de højere omkostninger i forhold til Cawthorne-Cooksey eller andre “gør det selv”-regimer. Normalt ordineres der fire til otte terapisessioner (Gans, 1998), men nogle gange anbefales op til 16 sessioner eller løbende behandling. Denne fremgangsmåde kan måske sammenlignes med at træne med en personlig træner. Træneren vil sandsynligvis være hjælpsom, men oplevelsen vil koste dig lidt mere end at gøre det selv.

Denne genre af øvelser har sin egen nomenklatur, f.eks:

  • Gaze stabilization exercises – aktiviteter, hvor man forsøger at læse, mens man bevæger hovedet
  • Museum walking – at gå rundt, mens man kigger frem og tilbage
  • Gait or balance (re)training – at øve sig i at gå, med hovedet stille eller i bevægelse
  • Posturography training – brug af en maskine, der minder om et ski-videospil, i 30 minutter om ugen til træning.
  • Liberatorisk manøvre eller Canalith Repositioning – dette er alternative navne for de tidligere omtalte BPPV-manøvrer.

Det er ikke usædvanligt, at terapeuter foreslår kreative behandlingsmanøvrer med usikre begrundelser. Terapeuter kan f.eks. få patienterne til at smøre deres briller ind i vaseline. Begrundelsen er at reducere “visuel afhængighed”. Man kan anbefale at hoppe på schweiziske bolde eller mini-tramper for at opbygge den otolith-okulære refleks. Patienterne kan opfordres til at følge objekter, der bevæger sig i modfase i forhold til deres hoved (der er ingen naturlig situation, som denne øvelse kan hjælpe dem med). Disse terapeuter benytter sig også ofte af en usædvanlig fysisk undersøgelse, der bruger “skum og kuppel” til at destabilisere personer, samt mere konventionelle apparater som Frenzel-briller (for BPPV).

Apparater af usikker nytteværdi, såsom posturografi, findes også ofte i fysioterapeutiske sammenhænge (posturografi har hidtil ikke vist sig at være af diagnostisk værdi, bortset fra malingering). Ligesom inden for hamburgerhandel findes der franchiseforretninger af “balancecentre” over hele landet. Nogle vestibulære rehabiliteringskurser tilbyder også en certificeringsprocedure for vestibulære rehabiliteringsterapeuter.

Der findes kun få oplysninger om resultaterne af posturografitræning. Denne procedure omfatter en bevægelig platform koblet til en computerskærm. Patienterne bliver bedt om at holde deres trykcenter inden for en boks på skærmen eller om at følge et mål. Typisk gives der to sessioner om ugen over flere uger. Der findes flere kommercielle udbydere, herunder Neurocom og Kat. Denne procedure synes umiddelbart at være usandsynlig for at fremme neuroplasticitet eller tilpasning, men den kan måske hjælpe personer med at danne interne modeller af deres krop og omverdenen. To nyere undersøgelser tyder på, at der ikke er nogen fordel ved denne procedure i forhold til konventionel fysioterapi til genoptræning af balancen efter akut slagtilfælde (Walker et al., 2000; Geiger et al., 2001). I denne situation forekommer det os, at en eventuel fordel ved træningen kan blive overskygget af langt vigtigere og mere grundlæggende neurale processer, der er involveret i genopretning efter slagtilfælde. Der er behov for yderligere undersøgelser for at fastslå nytten af disse apparater i andre sammenhænge end akut slagtilfælde. Særligt interessant kunne det være at se, om disse apparater har nytteværdi i mere statiske situationer.

Vores opfattelse af dette er, at individualiseret vestibulær genoptræning ofte er den bedste måde at gøre det på, men det er noget dyrt i forhold til alternativerne. Vestibulær rehabilitering er klart værdifuldt for invaliderende og refraktære problemer som f.eks. bilateralt vestibulært tab og let håndterbare problemer som BPPV. Hjemmeprogrammer som Cawthorne-Cooksey-øvelser er normalt tilstrækkelige til situationer med unilateralt vestibulært tab, som f.eks. vestibulær neuritis.

En ny tilgang, der er blevet undersøgt, er brugen af virtual reality. Dette indebærer individualiseret terapi med visuelt, vestibulært og somatosensorisk input, der er designet til at udfordre det vestibulære system og træne det til at tilpasse sig til miljømæssige stimuli. I mindre undersøgelser blev der fundet forbedringer i posturografiske test og vestibulære symptomer (Suarez, 2006; Pavlou, 2005).

Alternative og erhvervsmæssige tilgange

En alternativ måde at opnå målet om balancerehabilitering på er at gøre brug af erhvervs- eller fritidsaktiviteter. T’ai Chi, en kinesisk øvelsesrutine, der minder om ballet, er en sådan metode. Sportsaktiviteter som golf, bowling eller rekreative gåture kan også bruges til rehabilitering. Disse aktiviteter er i sig selv billigere end individualiseret terapi, men deres effektivitet er ikke blevet sammenlignet direkte med individualiseret terapi. De er sandsynligvis mest hensigtsmæssige for dem, der er “gradueret” fra individuel fysioterapi.

Kombinationen af psykologisk rådgivning, såsom kognitiv adfærdsterapi, med vestibulær rehabilitering kan være nyttig for patienter, der har en betydelig følelsesmæssig forstyrrelse, som forværrer deres vestibulære problemer (Andersson, 2006; Holmberg, 2006).

Empirisk behandling

Mellem 15 og 50 % af de patienter, der evalueres af tertiære “svimmelhedsklinikker”, bliver ikke diagnosticeret. I denne situation er det ofte nyttigt, i stedet for at opgive alt håb, at have en organiseret tilgang til at afprøve alle rimelige interventioner. I forfatterens praksis omfatter dette både medicinering og en en- eller to måneders indskrivning i et balance/vestibulært rehabiliteringsprogram for patienter, der har kroniske symptomer. Nylige undersøgelser har antydet, at vestibulær rehabilitering reducerer sværhedsgraden af agorafobi hos personer med agorafobi og vestibulær dysfunktion (Jacob et al, 2001).

Sådan er det meget usandsynligt, at patienter med centrale vestibulære problemer (f.eks. et cerebellært cerebrovaskulært uheld) vil have gavn af medicin eller terapi. Ikke desto mindre er disse patienter normalt så svækkede, at det synes uhensigtsmæssigt ikke at afprøve alle mulige modaliteter.

  • Andersson G, Asmundson GJ et al. A controlled trial of cognitive-behavior therapy combined with vestibular rehabilitation in the treatment of dizziness. Behav Rsch & Ther. 44(9):1265-73, 2006.
  • Badaracco C, Labini F et al. Vestibulære rehabiliteringsresultater hos kroniske svimmelhedspatienter ved hjælp af computerstyret dynamisk visuel skarphed og Gaze stabilization test. Oto Neurotol. 28(6):809-13, 2007.
  • Badke MB, Miedaner JA, et al. Effekter af vestibulær og balance rehabilitering på sensorisk organisation og svimmelhedshandicap. Ann Oto Rhin Laryng. 114(1 Pt 1):48-54, 2005.
  • Bittar RS, Pedaini ME et al. Bilateralt vestibulært tab efter kalorisk irrigation: klinisk anvendelse af vestibulær rehabilitering. Revue de Laryng Oto Rhino. 126(1):3-6, 2005.
  • Cohen HS, Kimball KT. Ændringer i en opgave med gentagne hovedbevægelser efter vestibulær rehabilitering. Clin Rehab. 18(2):125-31, 2004.
  • Dannenbaum E, Rappaport JM et al. a 2-year review of a novel vestibular rehabilitation program in Montreal and Laval, Quebec. J Otolaryn. 33(1): 5-9, 2004.
  • Cowand JL m.fl. Effektivitet af vestibulær rehabilitering. Otolaryngology Head&Neck surgery 118(1)49-54, 1998.
  • Dix MR, og Hood JD (red). Vertigo. Wiley and Sons, Chinchester, 1984.
  • Enticitt J, Vitovic J et al. Vestibulær rehabilitering hos personer med dysfunktion i det indre øre: en pilotundersøgelse. Audio Neuro-Oto. 13(1):19-28, 2008
  • Fujino A m.fl. Vestibulær træning ved benign paroxysmal positionel vertigo. Arch Otolaryngol HNS 1994:120:497-504.
  • Geiger RA, Allen JB, O’Keefe J, O’Keefe J, Hicks RR. Balance og mobilitet efter slagtilfælde: Effekt af fysioterapeutiske interventioner med og uden biofeedback/forceplate-træning. Physical Therapy 81:4, 2001, 995-1005.
  • Ganz RE. Et spørgsmål om balance. Hearing Health, maj/juni 1998, vol 14, #3, 38-42.
  • Gottschall KR, Hoffer ME et al. The role of vestibular rehabilitation for migrane-associated dizziness. Int Tinn J. 11(1):81-4, 2005.
  • Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A. Effekter af specifik rehabilitering for svimmelhed blandt patienter i den primære sundhedspleje. Et randomiseret kontrolleret forsøg. Clin Rehab. 18(5):558-65, 2004.
  • Herdman SJ (red). Vestibulær rehabilitering (Contemporary… . F.A. Davis Co, Philadelphia, 2000.
  • Hillier S, Hollohan V. Vestibulær rehabilitering for unilateral perifer vestibulær dysfunktion. Cochrane Database. (4):CD005397, 2007.
  • Holmberg J, Karlberg M et al. Treatment of phobic postural vertigo. En kontrolleret undersøgelse af kognitiv adfærdsterapi og selvkontrolleret desensibilisering. J Neuro. 253(4):500-6, 2006.
  • Horak FB et al. Effekter af vestibulær rehabilitering på svimmelhed og ubalance. Otol HNS 1992:106-175.
  • Jacob RG, Whitney SL, Detweilder A, Shostak G, Furman JM. Vestibulær rehabilitering for patienter med agorafobi og vestibulær dysfunktion: En pilotundersøgelse. Anxiety Disorders 15(2001) 131-146.
  • Macias JD, Massingale S, Gerkin RD. Effektivitet af vestibulær rehabiliteringsbehandling med henblik på at reducere fald. Otolaryng H & N Surg. 133(3):323-5, 2005.
  • Medeiros IR, Bittar RS et al. Vestibulær rehabiliteringsterapi hos børn. Otol & Neurotol. 26(4):699-703, 2005.
  • Meli A. Zimatore G et al. Vestibulær rehabilitering og 6-måneders opfølgning ved hjælp af objektive og subjektive målinger. Acta Oto-Laryngologica. 126(3):259-66, 2006.
  • Moreira Bittar RS, Simocell L et al. Behandling af sygdomme relateret til balanceforstyrrelser hos ældre og effektiviteten af vestibulær rehabilitering. Revista Brasileira De Oto. 73(3):295-8, 2007.
  • Murray K, Carroll S, Hill K. Forholdet mellem ændring i balance og selvrapporteret handicap efter vestibulær rehabiliteringsbehandling. Physiother Rsrch Int. 6(4):251-63, 2001.
  • Nishino LK, Gananca Cde F et al. Personaliseret vestibulær rehabilitering: medicinsk journalundersøgelse med patienter, der ses på den ambulante otoneurologi af ISCMSP. Revista Brasileira de Oto. 71(4):440-7, 2005.
  • Pavlou M, Lingeswaran A et al. Simulatorbaseret rehabilitering ved svimmelhed med refraktær svimmelhed. J Neuro. 251(8):983-95, 2004.
  • Smith-Wheelock et al. Fysioterapiprogram til vestibulær rehabilitering. American J. Otol, maj 1991, 218-25.
  • Solari m.fl. Fysisk rehabilitering har en positiv effekt på invaliditet ved multipel sklerose. Neurology 1999;2:57-62.
  • Suarez H, Suarez A m.fl. Postural tilpasning hos ældre patienter med ustabilitet og risiko for fald efter balancetræning ved hjælp af et virtual reality-system. I tin. 12(1):41-4, 2006.
  • Telian SA, Shepard NT. Opdatering om vestibulær rehabiliteringsbehandling. Oto Clin NA, 29:357-71, 1996.
  • Topuz O, Topuz B et al. Efficacy of vestibular rehabilitation on chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin Rehab. 18(1): 76-83, 2004.
  • Venosa AR, Bittar RS. Vestibulære rehabiliteringsøvelser ved akut svimmelhed. Laryngoscope.117(8):1482-7, 2007.
  • Walker C, Brouwer B, Culhan EG. Brug af visuel feedback til genoptræning af balancen efter akut slagtilfælde. Physical Therapy, 80, 9, 2000.
  • Yardley L, Donovan-Hall M et al. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Int Med. 141(8):598-605, 2004.